1. 서론
2. 수술 전 배뇨 기능 평가
3. 수술 전 환자 준비
4. 음낭 절개창의 위치
5. Retractor의 사용
6. Foley catheterization
7. 근위부 해면체 노출(Exposure of the proximal corpora)
8. 2 Safety checks
9. Reservoir placement
10. 수술 후 관리
11. Discussion
1. 서론
팽창형 임플란트의 개발자인 Dr. Brantley Scott은 1970대 당시에 꼬임 방지 튜브가(nonkink tubing)이 없었기 때문에 치골 하 접근법(vertical infrapubic incision)으로 양측 서혜부륜을 모두 통과하는 형태로 수술을 시행하였다 [1], [그림 1]. 이후 50년 동안 꾸준히 다양한 접근법이 개발되어 현재 회음부, 음낭 그리고 음경 4가지의 접근법이 있다. 그 중 음낭 접근법(Penoscrotal) 은 1980년부터 시작되었으며 [2] 현재 가장 보편화된 방법 중 하나이다. 금번 논문에서는 좀 더 효율적이고 안전한 수술 결과를 위한 음낭접근법의 tip과 trick에 대해서 주로 알아보도록 하겠다.
2. 수술 전 배뇨 기능 평가
수술의 대상군이 되는 환자들의 연령을 고려하였을 때, 다수에서 전립선 비대증이나 전립선암 수술 후 발생한 방광 경부 협착이 동반되어 있을 수 있다. 또한 수술 후 urinary retention이 되는 경우가 드물지만 발생하기 때문에 수술 전 배뇨 기능 평가를 하는 것을 적극적으로 고려해야 한다. 방광경 검사가 최선이겠지만 시행하기 어려운 경우, uroflowmeter와 잔뇨 측정은 시행하는 것이 권장된다. 수술 후 Foley catheter를 장기간 유치한 환자에서 감염이 되는 사례가 종종 있기 때문에 요폐가 발생한 환자에게는 suprapubic catheter를 고려하는 것이 좋다.
3. 수술 전 환자 준비
수술 전 감염의 예방을 위해 항생제 비누 목욕, 경구용 항생제 투여, 소변 균 검사, HbA1C 측정 및 조절, aspirin 중단 등을 권하는 경우가 있는데 하지만 이 중 어느 것도 수술 후 감염율에 도움을 준다는 연구는 없다. 하지만 당뇨 환자의 경우 혈당이나 HbA1C가 잘 조절이 안 되면 수술 후 compliance에 문제가 있을 수 있기 때문에 술 전 진료에서 수술 여부에 반영하는 것이 좋다. 또한 환자가 흡연 중이라면 금연할 것을 권한다 [2]. 수술 30분 전 정맥 항생제 투여가 술 후 감염률을 낮추며, 각 병원의 주요 감염 균주에 따라 항생제 선택을 달리할 필요가 있다고 연구가 되어 있다 [3].
4. 음낭 절개창의 위치
음낭 접근법의 정식 영문 명칭은 Peno-scrotal approach 이다. 직역하면 음경 음낭 접근법이라고 할 수 있는데 이는 절개창의 위치는 음낭이지만 노출하고자 하는 부위는 음경(해면체)이기 때문이다. 그렇기에 음낭의 중하부가 아니라 상부에 횡으로(transverse) 절개를 하는 것이 용이하며 이는 Montague [2] 등에 의해서 1990년대부터 널리 알려지게 되었다. 절개 후 retractor와 hook들을 이용하여 음경이 노출될 수 있게 고정하는 것이 수술에 큰 도움을 준다 [그림 2(a), 2(b), 2(c)].
5. Retractor의 사용
음낭 접근법에서 사용하는 Scott retractor는 팽창형 임플란트의 개발자이기도 한 B. Scott에 의해서 개발되었다. 그 후 다양한 형태가 추가되어 현재 미국을 포함한 서구 국가들에서는 disposable retractor 가 널리 사용되고 있다 [그림 3(a), 3(b), 3(c)]. Retractor의 사용은 술기의 기억을 쉽게 하고, 절개창의 고정을 용이하게 하여 수술 시간을 단축시켜주며, 필요한 경우 근위부 해면체(proximal corpora)의 노출을 도와준다. Retractor set up을 사진과 글로 설명하는 것은 한계가 있기 때문에 이에 대해서는 영상으로 된 자료를 참고하는 것을 권한다(Wilson SK. Tips of Penoscrotal IPP. VJPU 2014; 1: 028).
6. Foley catheterization
수술 시 Foley catheter의 삽입을 시행하면 요도가 잘 보이고 촉진이 용이해지기 때문에 수술 중 요도 손상에 대한 우려를 줄일 수 있다. 또한 방광이 비어 있는 상태에서 Space of Retzius에 reservoir를 삽입해야 방광 손상을 예방할 수 있다. 만일 방광 경부 협착 등으로 Foley catheterization이 어려운 경우에는 Coude catheter를 사용하여 instrumentation을 하는 것이 효과적이다 [그림 4].
7. 근위부 해면체 노출(Exposure of the proximal corpora)
실린더 삽입 시에 원위부 해면체는 주변을 둘러싸고 있는 조직이 얇은 근막들과 피부밖에 없어 삽입이 용이한 반면 근위부 해면체 쪽은 해면체 자체의 섬유화 및 시야 확보가 어려워 삽입에 곤란을 겪는 경우가 자주 있다. 특히 coronary artery obstructive disease나 peripheral arterial occlusion 등의 장기간 vascular insufficiency가 있었던 환자에서 근위부 해면체의 fibrostenosis가 흔히 관찰된다. 이런 경우 무리한 dilation으로 해결하려고 하면 해면체 손상이나 심하면 요도 손상이 발생할 수 있기 때문에 stenotic proximal corpora로 판단이 되는 경우 retractor와 deaver를 이용하여 proximal corpora를 확실히 노출한 뒤 수술을 진행하는 것이 권장된다 [그림 5].
8. 2 Safety checks
팽창형 음경 임플란트 수술 중 합병증의 50%는 corporal dilation 시에 발생한다. 그렇기 때문에 다음의 2가지 safety check를 통해 corporal dilation related complication을 확인하는 것이 권장된다.
1)Goal post sign: Brooks 나 Hegar dilator를 양측 근위부 해면체에 삽입하여 같은 깊이와 각도를 보이는가 확인한다. 만일 깊이가 차이가 난다면 편측 해면체가 덜 dilation 되었거나 perforation이 된 것이고, 각도 차이가 난다면 cross over가 발생한 것이다. 근위부 해면체의 perforation은 RTE fixation으로 교정하고, cross over의 경우 문제가 있는 해면체를 다시 dilation하는 것으로 교정할 수 있다 [그림 6(a), 6(b)].
2)Corporal irrigation: bulb syringe로 해면체 내부에 세척을 시행한다. 이때 요도구로 세척액이 나오는 것이 확인되면 요도 손상으로 판단하고 수술을 중단한다. 요도 손상이 호전되고 난 후 다시 팽창형 임플란트 삽입을 시도하는 것이 바람직하다 [그림 6(c)].
9. Reservoir placement
Space of Retzius에 reservoir를 삽입하는 경우, 음낭 접근법에서 시야 확보에 대체로 어려움이 없다. 하지만 prostate cancer나 colorectal cancer surgery 등으로 인한 compromised pelvis의 경우, external iliac vein / artery의 손상을 막기 위해서 ectopic placement가 권장되며, 이 경우 counter incision이 좀 더 용이한 것으로 보고되고 있다.
10. 수술 후 관리
Incision의 봉합 후 Dermabond [그림 7(a)] 나 그와 유사한 제품의 사용이 권장된다. 또한 suction drain과 compression dressing을 통해 수술 후 출혈을 줄이는 것이 통증과 감염률 감소에 도움을 준다고 추정한다 [그림 7(b), 7(c)]. suction drain의 경우 수술 후 72시간 동안 유지하여도 감염률을 높이지 않았다고 보고하고 있기 때문에 출혈이 의심되는 환자에서는 suction drain을 좀 더 유지하는 것도 고려할 수 있다. 수술 후 48시간 동안은 출혈과 부종을 줄이기 위해 ice bag을 사용하도록 설명하고 72시간 후부터는 가벼운 샤워를 하도록 설명한다.
11. Discussion
저자는 팽창형 임플란트 수술을 처음 시작할 때에는 retractor를 사용한 penoscrotal approach가 기본 접근법으로 활용되어야 한다고 생각한다. 음경의 축이 고정된 상태에서 요도가 확실히 보이며, 필요시 근위부 해면체에 대한 확실한 노출이 가능하기 때문에 수술 중 발생할 수 있는 다양한 합병증의 위험이 줄어든다고 보기 때문이다. 이렇게 충분히 경험을 쌓아 해부학적 이해를 높인 뒤 다른 접근법을 시도하는 것이 수술에 대한 learning curve를 줄일 수 있을 것으로 생각하고 있다. Reservoir placement의 경우 external inguinal ring에 대한 tactile sensation training이 필수적이기 때문에 사진이나 영상으로는 제대로 설명하기 어려우며, external iliac vessel injury는 mortality로 이어질 수 있기 때문에 수술을 시도하기 전에 cadaver lab 등으로 감각을 익히는 것을 적극 권장한다.
