1. 서론
잠복음경(Concealed penis or buried penis)이란 음경이 피부 속에 함몰되어 있어 밖으로 드러나지 않는 경우를 말한다. 1919년 Keyes가 이에 대해 “음경의 피부조직이 부족하여 음경이 포피 아래의 복부나 음낭에 묻혀서 노출되어 있지 않은 상태”로 처음 기술한 이래 [1], 많은 연구자들에 의해 다양한 용어와 정의, 분류가 발표되었다 [2,3,4]. 국내에서도 함몰음경, 잠복음경, 매몰음경, 숨은음경 등의 다양한 용어로 사용되고 있으며, 이에 대한 정의도 의사들마다 통일되어 있지 않아 진료에 혼란이 있는 실정이다.
이제까지 발표된 잠복음경에 대한 대부분의 연구들은 수술적 교정방법에 대해 기술하고 있으며, 분류, 발생 원인이나 수술의 적응증, 환자의 인식 상태 등에 대한 연구들은 거의 이루어지지 않고 있다. 본 리뷰에서는 밝혀진 잠복음경의 원인과 분류, 수술방법과 그 외 임상증상 등에 대해 살펴봄으로써 이를 정리해보려고 한다.
2. 본론
2.1. 잠복음경의 원인
잠복음경의 원인으로는 형태에 따라 다양한 원인들이 관련이 된다고 알려져 있다. 그 원인에 대해 정리해보면 primary 하게 발생한 경우와 수술 후 발생하는 이차적인 잠복음경(secondary concealed penis)으로 크게 나눌 수 있다 [그림 1]. 일차적인 원인으로 가장 보편적으로 받아들여지는 원인은 비정상적인 fibrous band 의 존재이다. 이 fibrous band는 치골상부의 Scarpa’s fascia 에서부터 음경의 아래, 음낭부분까지 존재하는 원형의 이형성끈으로 이것이 음경의 체부를 안쪽으로 당기고 있다고 알려져 있다 [5,6,7]. 음경의 노출에 부족한 피부조직과 음경의 체부와 음경 피부의 부착 문제 또한 음경의 노출을 저해하는 인자로 제시되고 있다 [8,9,10]. 음낭과의 관계도 중요한데, 일부에서는 음경의 비정상적인 ventral 위치와 webbed penis와 같은 음경과 음낭의 피부 융합상태(penoscrotal fusion)도 음경의 노출상태를 저해하는 요인이 될 수 있다 [7,11].
이 외에도 음경의 형태학적 이상은 없으나 과도한 치골상부 및 주변 지방조직에 의해 음경노출이 되지 않는 경우도 흔하다. 기본적으로 잠복음경은 micropenis에 의한 것을 제외하며 이에 대한 감별을 요한다고 알려져 있다. 하지만, 과도한 치골상부의 지방조직은 어디까지나 음경의 크기에 대한 상대적인 개념으로 실제 잠복음경 환자들 중에는 이러한 음경의 크기가 평균 보다 작은 경우들이 흔히 관찰된다 [12,13]. 잠복음경 환자들의 이러한 음경 크기에 대해 잘 알려져 있지 않은 이유는 음경의 크기에 대한 평가에 어려움이 있기 때문으로, 소아에서 음경의 크기 평가는 대부분 stretched penile length 를 적용하고 있어 음경의 노출이 어렵고 당겨서 음경의 길이 측정이 어려운 잠복음경 환자들에서 정확한 평가에 어려움이 있다. 또한 micropenis의 정의에 따라 연령 평균 음경 크기의 2.5 standard deviation 이하를 하위 순위로 치환하면 대략 100명 중 뒤에서 0.5번째에 해당하는 정도의 빈도로, 잠복음경 환자 중 여기에 해당하지는 않으나 하위에 속하는(gray zone) 경우가 상당 수 존재하게 된다. 이처럼 다양한 일차적인 원인들이 단독 혹은 복합적으로 나타나서 발생하는 것이 잠복음경이라는 용어로 포괄적으로 사용이 되고 있으며, 환자에서는 각각의 요인들의 관여 정도에 따라 다양한 형태로 나타날 수 있다.
음경 수술 후 발생하는 이차적인 잠복음경의 경우 포경수술 후에 가장 흔히 발생하는 것으로 알려져 있으며 그 발생 빈도는 적게는 2.9%에서 많게는 26%까지 보고되고 있다 [14,15]. 발생 원인은 크게 두가지로 보는데 첫째는 수술 후 keloid 형성을 포함한 흉터(scar)에 의한 것이 있겠으며, 둘째는 포경 당시 잠복음경을 간과하고 그대로 포경수술을 진행하였던 경우가 될 수 있다. 수술 후 흉터에 의한 것은 대부분 음경 노출을 위한 재수술을 필요로 하게 되나, 일부 환자에서는 성장함에 따라 자연히 호전될 수 있음을 보고하여 일정기간 추적을 권고하기도 한다 [16].
2.2. 분류
잠복음경의 분류법은 이제까지 수차례 제시되어 왔으나, 현재까지 통용되고 있는 분류의 방법은 없는 상태이다. 그 이유는 앞서 언급한 것처럼 다양한 원인들의 발현 정도에 따라 그 형태가 다르고, 이에 대한 정의와 용어가 정립되어 있지 않기 때문이다. 잠복음경에 대한 분류를 처음으로 발표했던 Crawford 는 concealed penis, buried penis (partial/complete), penoscrotal web (partial/complete) 와 같이 다양한 용어를 혼용하여 분류하였고 [2], 비교적 최근 이에 대해 정의한 저자들은 long mega inner prepuce (MIP)의 용어를 사용하여 grade를 나누기도 하였다 [3]. Mega inner prepuce (MIP)의 개념은 1994년에 처음 제시되기 시작하였으며 [17], 음경의 외피(outer skin)가 부족한 형태로 내피(inner skin)가 외피에 비해 과도하게 길며 내피의 dartos layer가 두꺼운 형태를 띄고 임상적으로는 배뇨 시 phimotic ring과 함께 포피 내부가 풍선처럼 부풀어 반구 형태를 만들게 된다. 이처럼 배뇨 시 음경 내피에 갖혀 있는 소변은 계속 안쪽에 고여있게 되어 손으로 압박하여 배출을 시켜줘야 한다.
이제까지 발표된 분류의 방법들을 정리하면 형태학적인 분류에 대한 고려사항인 (1) 음경 크기와 주변 지방조직 두께의 불균형, (2) penoscrotal fusion, (3) MIP 의 동반여부에 따라 다음과 같이 예시를 들어 정리할 수 있다 [그림 2].
2.3. 관련 증상 및 수술의 적응증
잠복음경과 관련된 증상에 대해 구체적으로 조사된 바는 없으나, 몇몇의 논문들에서 수술 케이스들에서 수술의 적응증에 포함되어 발표된 바 있다. 포경 수술 후 발생한 35명의 잠복음경 환자에서 수술의 적응증을 보았을 때 43%의 환자에서 증상을 동반한 음경의 유착과 8%의 환자에서 귀두포피염을 주소로 수술을 진행하게 되었다는 보고가 있었다 [14]. 또다른 조사에 따르면 잠복음경으로 수술받은 환자 80명 중 중복선택을 포함해서 증상을 조사했을 때, 반복적인 포피염(8명, 10%), 배뇨 시의 통증(20명, 25%), 요로감염(12명, 15%) 및 배뇨 시 음경을 잡기 어려움(12명, 15%) 등의 불편함을 호소하였다 [18].
수술의 적응증에 관해서도 명확한 가이드라인은 없으나 발표된 논문들을 살펴보면 음경 위생상태의 문제, 귀두포피염, 배뇨 시의 불편함(spraying, 포피내부의 소변저류, 음경을 잡기 힘듬), 그리고 외형으로 인한 심리적인 스트레스 등을 꼽고 있다 [8,18]. 외형적인 기준으로 볼 때에는 다른 구조적인 문제없이 단순히 음경의 크기에 비해 과도한 주변의 지방조직 축적에 의해 음경 노출이 저하된 경우는 사춘기 시기의 음경성장을 기다려 볼 것을 권하나, 구조적인 문제(abnormal fibrous band, 부족한 피부조직, 음경음낭의 피부 융합상태 등)가 동반되어 있는 경우에는 수술의 필요성이 있다고 본다 [19]. 이전 수술로 인해 발생한 이차적인 잠복음경 상태에 대해서는 스테로이드 연구를 먼저 적용해보고 호전이 없을 경우 scar tissue 제거와 부족한 피부조직에 대한 skin flap혹은 graft을 고려해야 한다 [20,21].
2.4. 수술의 시기
사춘기를 거치며 음경이 성장함에 따라 모양 호전을 기대할 수 있는 경우를 제외하고 구조적 문제를 동반하는 경우, 적절한 수술시기에 대해서는 논란의 있다. Shapiro 등은 음경이 묻혀있는 소년들은 사춘기 이전에도 환자가 그 문제를 인식하고 있으며, 이를 보다 이른 시기에 교정을 해줌으로써 심리적인 발달에 긍정적인 영향을 줄 수 있다고 주장하였다 [22]. Herdon등은 잠복음경 수술 후 장기추적을 통해 환자 부모들의 만족도를 조사하였는데, 환자가 영유아기에 수술을 했을 때 청소년기에 수술한 경우에 비해 보다 일관되고 높은 만족도를 보였었다 [23]. 그 외에도 배뇨문제와 심리적인 발달 등의 이유를 들어 이른 시기에 수술을 주장하는 이전의 연구들이 있었으나 [24,25], 그 근거가 뚜렷한 것은 아니며 오히려 중학교 입학 전, 즉 환자와 함께 문제에 대해 논의를 할 수 있는 나이에 수술을 결정하는 것을 선호한다는 조사도 있었다 [26].
2.5. 수술적 치료방법
수술적인 치료방법으로는 여러가지 방법들이 소개되어 왔으며, 원인에 따라 조금씩 그 방법들을 달리 한다 [3, 27,28,29,30,31]. 각각의 방법들에 대해 incision, suture 의 방법 등은 차이가 있지만 공통적으로 강조되는 부분들은 다음과 같다.
(1) Abnormal fibrous band의 박리
(2) 부족한 피부조직에 대한 local skin flap
(3) 피부와 음경해면체를 고정하는 fixation suture
여기에 더하여 일부에서는 suprapubic fat에 대한 (4) lipectomy 혹은 liposuction 과 (5) penoscrotal fusion에 대한 교정수술이 추가되기도 한다 [그림 3].
3. 결론
잠복음경은 복합적인 요인이 영향을 미치고 있으며 그 정도에 따라 외형이 다양한 형태로 나타나게 되어, 아직 그 정의 및 분류법에 모호함이 있다. 이러한 잠복음경이 주는 심리적인 문제나 배뇨문제를 포함한 실제적인 문제점 등에 대한 연구가 많지 않아 이에 대한 보다 객관적인 자료 수집이 필요할 것으로 보이며, 이를 바탕으로 수술의 적응증 및 수술의 시기에 대한 논의가 있어야 할 것으로 보인다. 음경의 형태에 따라 일부에서는 음경의 성장과 함께 호전을 기대해 볼 수 있겠으나, 상당수는 성인이 되어도 외형의 호전이 없으며 본인의 음경상태에 적응해서 살며 치료에 대해 포기하며 지내는 경우도 있어, 이에 대한 적극적인 추적과 치료에 대한 상담이 필요할 것으로 생각한다.
