1. 서론

최근 들어 전립선의 크기가 매우 크지 않은 경우에서 최소침습적 치료방법(MIST, minimally invasive surgical therapy)이 다양하게 소개되고 있다. 필자는 크기가 큰 전립선에는 홀뮴레이저나 양극성 전극을 이용한 전립선종적출술(HoLEP or BipoLEP)을 수행하고 있으며 좋은 수술 성적을 보여주고 있다. 하지만 중간 정도 크기의 전립선에 대해서 전신 마취에 대한 부담감, 수술 전후 발생하는 출혈이나 합병증에 대한 우려, 성기능 유지에 대한 욕구 등에 대해 MIST가 그 역할을 해줄 것인지에 대해 기대와 그에 따른 무분별한 시술에 대한 우려를 동시에 갖고 있다. 이번 강의록에서는 폐색된 전립선을 해부학적으로 제거해주는 ‘증기를 이용한 전립선제거술’(water vaporization, Boston Scientific Inc.)에 대한 문헌을 고찰하고 이에 대한 해답을 찾아보려 한다.

2. 증기를 이용한 경요도적 전립선제거술(Water vaporization, Rezum®)

2.1. 적응증 및 인허가

수증기 치료법, 혹은 전립선 스팀 치료법으로 알려진 이 치료방법은 미국 FDA에서 2015년, 영국 NICE에서 2018년에 사용허가가 난 이후 아시아 여러 나라에서 이미 사용되고 있다. 적응증으로는 50세 이상 남성의 30-80 g 크기의 전립선비대증, 약물치료 효과가 작거나 부작용 발생 등으로 약물치료를 유지하기 어려운 경우, 약물 치료 기간을 줄이고 싶거나 사정 장애와 같은 부작용을 원치 않는 경우 등을 우선 꼽을 수 있다. 요도내 이물 삽입이나 진행중인 요로감염은 시술의 금기증이다. 시술 전 PSA, IPSS설문지, 요류 및 잔뇨 측정술, 직장수지검사, 전립선 초음파 및 MRI, 소변 검사 등을 수행하도록 권장하고 있다.

2.2. 작동원리 및 시술과정

국소마취로 전체 시술을 진행할 수 있으며 [1], 시술 전후 통증 조절을 위해 시술 전 1시간째 alprazolam 1-2 g, hydrocodone/AAP 5-10 mg의 진통제나 oxycodone/AAP, ibuprofen과 같은 항염증제를 투여하도록 하고 있으며 전립선 주변 신경 차단술[2]도 고려해볼 수 있다. Propofol을 정맥내로 투여하여 진정효과를 이용할 수 있다.

시술의 원리는 다음과 같다. 기구에 30도 방광내시경을 삽입하여 방광경부에서 1cm거리로부터 시술을 시작하는데, 한쪽 측엽부터 내려가며 바늘을 주입하면서 중앙엽쪽 정구의 위치를 확인해준다. 이후 반대쪽 측엽에 바늘을 주입하고, 마지막으로 중앙엽이나 방광내 돌출부위에 바늘을 주입한다. 불필요한 내시경의 움직임을 줄여서 출혈이나 시야방해의 가능성을 낮추는게 좋으며, 만약 출혈이 발생하는 경우 관류액의 속도를 빠르게 하는 버튼을 이용하여 좋은 시야를 확보하는 것이 좋다.

전립선 조직의 기화(Vaporization)을 위해 우선 10.25 mm 길이의 120도로 구부러지는 갈고리형 바늘이 존재하여 바늘 끝 부위에 있는 3개의 구멍을 통해 삼각뿔 방향으로 강력한 제트를 형성하며 증기가 나오게 된다. 손잡이에는 바늘을 삽입하고 관류액을 90 ml/min 혹은 185 ml/min의 2단계로 관류시키는 버튼이 있으며, 조직에서 증기를 9초간 뿜어준 이후 바늘을 빼주는 버튼이 별도로 존재한다 [그림 1]. 기화를 시키는 버튼은 그 옆에 독립적으로 위치하며, 0.4 sec의 빠른 속도로 바늘을 전립선 조직으로 주입한 뒤 버튼을 누르면 기화가 시작된다. 무선주파수를 이용하여 수증기 형태의 열 에너지를 생성한 뒤, 이 증기가 전립선 결절 내에서 전도(conduction)가 아닌 대류(convection) 방식으로 이행대 내 세포에 급격히 균질하게 접촉하여 액체로 전환되는 것으로 알려져 있는데, 이때 열 에너지(540 calories/ml H₂O)가 방출된다고 한다. 증기의 온도는 103도로 0.42 ml 증류수를 급속도로 기화시키며 조직과 반응하여 70도 이상의 온도를 유지하며 조직이 괴사되는 것으로 알려져 있다. 시술을 끝낸 전립선은 약 30%의 부피 감소가 3-6개월에 걸쳐 이뤄지게 된다.

그림 1.

Rezum^TM 기계의 구성

바늘 주입의 횟수는 요도의 길이에 따라 결정된다. 요도의 길이가 2cm 미만일 경우 전립선엽별로 1-2회, 2-3cm 길이일 때 2-3회, 3cm 보다 길 때 3-4회 주입을 고려해 볼 수 있으며 약간의 중첩을 고려하는 게 좋다. 첫 시작 시 방광경부로부터 1cm의 거리를 확보한다는 점은 잊지 않는 것이 좋겠다. 지나친 횟수로 주입을 하게 되면 수술 후 심한 자극증상 등으로 카테터 거치기간이 연장될 수 있다. Pivotal study[3]에서는 평균 3.4일의 카테터 거치기간이 필요하였고, 5% 정도의 낮은 요폐색 소견을 보였다. 늘어난 카테터 거치기간 및 자극 증상에 대해 환자의 방광기간, BPH의 진행기간, 바늘 주입 횟수 등이 유의한 인자였으며 바늘 주입 횟수에 따라 4번 이하인 경우 1-3일, 6회 이상인 경우 5-7일의 요도 카테터 거치기간을 권장하고 있다. 이 기간 동안에 소변 배출이 원활치 않은 약 10%정도의 환자에게는 1달간 지속적으로 요도 카테터를 거치하도록 권장하는 것이 좋으며 CIC는 요도통증으로 우선 권장되지 않는다.

2.3. 임상 성적

초기 water vaporization에 의한 전립선 이행대의 병리학적 [4], 영상학적 변화가 [5] 2015년도에 발표된 이후, 현재까지 약 140편의 임상연구결과, 레터, 회신, 리뷰 등의 자료들이 공개되어 있다. Real world 결과들도 최근 발표되고 있어 시술 성적에 대한 임상 근거가 축적되고 있다 [6,7,8].

ⅰ) 유효성: 2016년 McVary KT et al.[3] 등에 의해 발표된 pivotal 연구에서 50세 이상, 30-80 g 사이의 전립선비대증을 가진 197명의 환자들을 대상으로 2:1 비율로 중재군과 대조군(내시경 검사)에 대해 연구한 결과를 살펴보았다. IPSS 점수의 감소량이 11.2 ± 7.6 대 4.3 ± 6.9로 유의한 차이를 보였고, 최대 요속이 3개월째 6.2 ml/sec 증가하여 12개월간 유지되었다. 새롭게 발견된 발기부전은 없었다. 이후 2021년 Journal of Urology에서 발표된 5년 치료성적[9]을 살펴보면 IPSS는 중앙엽 치료여부에 따라 21.5~22.0점에서 8.8~11.6점까지 평균 48%감소하였으며 Qmax도 9.0~9.4 ml/sec에서 11.4~16.0 ml/sec까지 평균 49% 증가하는 결과를 보였다. 삶의 질도 46%가 향상되었으며, 5년 재치료율이 4.4%로 Urolift (13.6%), TUMT (21%), TUNA (51%)에 비해 매우 낮았다.

80 g 이상의 전립선에 대한 몇 가지 연구가 발표되었는데 아직 그 결론은 명확하지 않은 상태이고국내에서는 허가 사항이 아니므로 고려대상은 아니다. Bole R et al.[10]에 의하면 182명의 환자들을 후향적으로 분석하였을 때 25.8%의 80 g 이상의 전립선비대증 환자들에 대해 IPSS 점수가 22점에서 13.4점으로 감소하고 최대요속이 7.7에서 12.7 ml/sec으로 증가하였으며, 83%의 환자에서 소변줄을 제거할 수 있다고 보고하였다. 또다른 연구로 Evan B Garden[11] 등이 연구에 따르면 205명의 환자 중 36명(17.6%)인 80 g 이상의 환자에서 증상호전 정도는 유의한 차이를 보였고 알파차단제 사용은 감소하였으나 여전히 3분의 2 환자에서 약물을 복용해야만 했다. Dean Elterman[12] 등에 의해 2022년에 발표된 전향적 레지스트리 연구결과에 의하면 12개월째 59%에서 IPSS 점수 감소, 삶의 질 지표가 70% 향상되는 소견을 보였으며 최대 요속도 59% 향상되었다. 단 3례(3.6%)에서만 사정능이 감소하였다.

ⅱ) 안전성: 잘 알려진 합병증으로는 요도 통증(34례, 17.5%), 혈뇨(22례, 11.6%), 혈정액증(12례, 6.3%), 사정량 감소(9례, 4.8%), 요로감염(9례, 4.8%) 등이었고, 요폐기간 연장 및 요절박 등도 각각 9례(4.8%)에서 보고되었으며, 방광결석 혹은 방광경부 구축 등도 드물게 보고되었다. 경미한 수준에서 총 81례(42.9%)에서 부작용이 보고되었으며 대부분 3주내로 모두 해결되었다.

ⅲ) McVary KT 등의 2021년 J Sex Med 발표[13]에 따르면 IIEF-EF는 정상적인 성기능을 가진 환자에게서 시술 후 성기능의 변화가 없었고, 술전 발기부전이나 사정 장애가 있던 환자에게서는 약간의 기능 감소가 보였으나 통계적 유의성은 보이지 않았다.

2.4. 한계 및 유의할 점

80 g이하의 전립선비대증에 대한 효과 및 안전성은 잘 확립된 편이고 Real world evidence에서도 유효성이 잘 입증되고 있으며 4.4~4.6%의 낮은 재치료율을 보인다는 점은 긍정적이다. 다만 여러 국내외 연구자들과 상의해보거나 몇 명의 환자들을 리뷰해보았을 때 좀더 신중해야 할 점 몇가지는 아래와 같다.

ⅰ) 시술을 시행하고 나서 IPSS설문지 점수, 요속 등에서 수치적으로는 일정부분 호전을 기대할 수 있지만 환자들은 별다른 차이를 느끼지 못할 수 있으므로 환자의 상태에 대한 정보를 시술 전후로 잘 상담해줘야 한다.

ⅱ) 일부 환자에서는 시술 후 최대 2-3개월까지 지속되는 통증 및 뻐근한 불편감을 호소하며 진통제 등을 요구할 수도 있다.

ⅲ) 시술 후 평균적으로 1주일까지 다소 길게 소변줄을 거치할 수 있고, 한 차례 소변줄 제거 후 배뇨곤란으로 재거치를 해야하는 환자들도 있다. 이 때, CIC는 권장되지 않는다.

ⅳ) 성기능이나 사정장애 관련하여 기존 내시경 수술에 비해 유리한 것은 사실이나, 성기능이나 사정양 감소 등에 대한 가능성이 0%는 아니다. (4.8%)

ⅴ) 요도통증(17.5%), 혈뇨(11.6%), 혈정액증(6.3%), 요로감염(4.8%), 요폐기간 연장 및 요절박(4.8%), 방광결석 혹은 방광경부 구축 등 경미한 수준에서 부작용이 42.9% 정도에서 관찰될 수 있다. 다행히 대부분 3주 내로 해결된다고 알려져 있다.

ⅵ) 80 g이상의 결과에 대해서 상대적으로 임상결과가 적은 편이고 국내에서는 허가 사항도 아니므로 전혀 고려 대상이 아니다. 사실 임상적으로 80 g이상의 큰 전립선에 대해서 시술 후 혈뇨의 가능성을 80%까지 보고하고 있다는 점[11,12], 알파차단제 재사용 비율이 높다는 점 등은 그리 긍정적인 결과들은 아니다.

ⅶ) 시술 방법에 대한 추가 연구가 필요하다. 바늘 주입 횟수와 범위, 간격에 대해 논란이 있으며 [14], 중앙엽 바늘 주입 시 직장 손상을 피해서 수행해야 하므로 매우 큰 중앙엽이 있을 경우 시술방법 및 시술 결과에 대해 아직 확립된 바가 없다.

ⅷ) 주로 urolift와 head-to-head 비교연구결과가 발표되었으므로 다른 MIST 방법과 직접적인 비교가 어렵다 [15].

3. 결론

여러가지 우려할 점이 아직 있다고는 하나 다른 MIST 방법들에 비해 Water vaporization의 가장 큰 차별화된 장점은 ‘이물질이 몸에 남지 않는다’는 점과 ‘시술 영역이 모두 정확히 술자가 컨트롤 할 수 있는 전립선 내에만 국한되어 있다’는 점이다. 술자의 내시경을 통한 경요도전립선절제술(TUR-P) 혹은 전립선종 적출술(홀렙, 바이폴렙 등) 실력이 확실하다면 배뇨기능과 관련하여 MIST를 통해 환자에게 동일한 수준의 만족감을 주기란 불가능하다. 이러한 사실을 전제로 하여 다른 종류의 MIST만의 장점을 설명하고 그 타협점을 찾아간다면, 매우 빠르게 발전하는 의료기술 시장에서 여러 치료방법들 중 water vaporization 방법이 전립선비대증 치료시장에서 유의미한 선택지가 될 가능성이 높다. 환자의 개별화된 조건을 반영한 MIST의 장단점을 환자에게 정확하게 충분히 설명하고 적절히 활용한다면 전립선비대증 치료의 새로운 발전을 이룰 것으로 생각한다.