1. Introduction

우연히 발견되는 전립선암(IPCa, incidental prostate cancer) 이란 증상이 없거나 직장수지검사(DRE)에서 만져지지 않았으나, 전립선비대증 수술 후 우발적으로 발견된 종양을 뜻합니다 [1]. 병리학적 T stage에선 정의에 따라 pT1가 존재할 수 없기 때문에 2023년 NCCN guideline에선 clinical stage T1에 포함시키고 있으며 [2], 2023년 EAU guideline에선 잘려진 (resected) 조직에서 ISUP (International Society of Urologic Pathologists) grade 1이 5% 이하일 경우엔 cT1a, 5% 초과일 경우엔 cT1b로 소개하고 있다. Stage의 경우 AJCC prognostic groups에서 PSA level에 따라 Stage I 부터 Stage IIA에 포함에 있다.

문헌들에서 IPCa가 진단되는 전립선비대증 수술은 조직의 확인이 가능한 경요도적전립선절제술(TUR-P)이나 홀렙(HoLEP)을 주로 언급하고 있으나, 최근엔 로봇을 이용한 단순전립선적출술(Robot assisted-simple prostatectomy)도 포함될 수 있겠다.

하지만 전립선비대증 수술에서 절제영역은 주로 전환대(transition zone)이며, 말초대(peripheral zone)의 임상적으로 유의미한 전립선암(clinically significant prostate cancer)의 발견을 간과할 수 있다. 또한 전기소작(electro-cauterization)으로 인해 발생하는 아틱팩트(artifact)도 고려해야하고 무엇보다 가이드라인상의 “5%”가 잘려 나온 전체 전립선조직 중 양성칩(positive chip)의 퍼센트를 뜻하는 것인지, 아니면 확인된 전립선암이 차지하는 부분(proportion of cancer)을 뜻하는 것인지가 모호할 수 있다. 추가로 IPCa가 공격적으로 악화되는 증례들이 보고되고 있어 [3], 가이드라인상 IPCa의 영역을 더욱 넓혀야 한다는 의견들이 회자되고 있다 [4].

이에 전립선비대증 수술 후 우연히 발견된 IPCa의 진단, 능동감시와 치료에 대해 최신 지견을 정리해보고자 한다.

2. Incidence of Incidental Prostate Cancer

교과서적으로 새로 진단되는 전립선암 환자 중 촉진되지 않는 경우는(AJCC cT1c) 약 60-70%라고 알려져 있다 [5]. 2018년 P Capogrosso등은 1177명의 비대증수술 환자 중 약 6.4%의 유병율을 보였으며, 비대증수술 전 전립선조직검사를 시행한 군에서 IPCa 발견률이 유의하게 낮았다고 하였다. 반면 지난 10년간 IPCa의 발생율이 상승하였는데, 그 이유로는 PSA가 높은 군에서 prostate MRI 촬영의 빈도수가 늘면서 무분별한 전립선생검의 감소로 보고 있고, 증가한 IPCa는 대부분 low grade (Gleason score 6)이기 때문에 긍정적인(favorable) 종양학적 결과를 보인다고 주장하였다 [6]. 이는 HU Ahmed등의 PROMIS study와 유사한 결론이다 [7]. 2022년 BKC Cheng등은 55개의 연구를 이용한 메타분석에서 IPCa의 빈도를 약 8%로 발표하였다. 나이, 비대증수술 전 PSA level과 PSA density, 전립선크기가 작을수록 그리고 비대증수술 후 PSA 상승속도가 빠를수록 IPCa의 발견율과 유의하게 연관 있었다고 하였다 [8]. 2022년 Zhelang Guo등이 메타분석을 통해 94,783개의 전립선비대증 수술 환자 중 24,715명의 IPCa 환자가 진단되어 약 26.1%의 가장 높은 유병율을 보고하기도 하였다 [9]. [그림 1]은 나이에 따른 IPCa의 발병율을 보여준다.

그림 1.

Prevalence of Incidental Prostate Cancer by age [13]

방광암으로 근치적방광적출술 후 발견되는 IPCa의 경우 유병율이 약 20%로 보고되었으며, 이중 15%는 ISUP grade 1, 3.2%는 grade 2, 1.2%에서 grade 3가 확인되었다고 한다. 10년 생존률은 전립선암에선 99%, 방광암은 57%이었다 [10].

전립선비대증 수술 전 인자들 중 IPCa 발견율과 연관 있는 것으론 PSA가 대표적이며, 이외에 전립선 크기와 나이가 연관이 있다고 [11] 하지만, PSA만이 유일한 위험요인으로 발표한 연구도 있다 [9].

지금까지의 가이드라인들은 전립선암을 위험도(risk stratification)에 따라서 치료 방침을 결정하는데 IPCa의 경우 cT1a/b에 포함되기 때문에 low risk로 판단 한 뒤 능동감시 또는 감시대기요법 정도로 짧게 정리하고 있다. 이에 IPCa에 대해 비뇨의학과 의사들의 보다 많은 관심과 연구가 필요하다고 제기되고 있다 [12].

3. Active surveillance

NCCN guideline의 Pros-F 2of 5를 보면 능동감시의 적절성 평가를 위해 최초 조직검사 이후 확증성 시험(confirmatory testing)을 권유하고 있다. 이는 과소평가될 수 있는 종양에 대해 6개월에서 12개월내에 PSA density 계산과 더불어 mpMRI 촬영 및 molecular tumor analysis등의 추가 검사를 시행하는 것을 뜻하며, 특히 능동감시 중인 모든 환자는 최초 조직검사 날로부터 1-2년째에 재조직검사(confirmatory biopsy)할 것을 권유하고 있다. 한국의 경우 능동감시시 생화학적재발이 없는 생존율(biochemical recurrence free survival)은 T1a에서 93%, T1b에서 70%로 차이를 보였다고 한다 [14].

4. Active Surveillance program

능동감시 중 임상적으로 필요하지 않다면, PSA는 6개월 이상의 간격을 두고 시행하며 직장수지검사는 12개월 이상의 간격을 두고 시행해볼 수 있다. Confirmatory biopsy 이후의 재조직검사(repeat biopsy)는 12개월 이상의 간격을 둘 수 있으며, mpMRI는 12개월 이상의 간격을 두고 시행할 것을 권유하고 있다. 기대여명이 10년 미만으로 예상되는 경우 경과관찰(observation)로 전환할 수 있으며 molecular tumor analysis를 재검사하는 것은 의미가 없다.

5. Consideration for treatment of patients on Active Surveillance

능동감시 중 치료가 필요한 상황으로는 재조직검사에서 ISUP grade가 상승하는 경우가 가장 빈도가 높으며 [15], 종양의 부피 증가, PSA 농도의 상승 그리고 환자의 불안감 등이 원인이 되기도 한다. 능동감시에서 경과관찰 또는 치료로 대응 방법이 달라질 때는 환자의 기대여명을 꼭 고려해보아야 하겠다. 절제조직에서 확인된 종양의 grade에 따라 치료 방침을 결정하자는 의견도 있으며, ISUP grade가 2가 확인되었을 땐 6-8주 이후에 mpMRI 촬영 및 말초대에 대한 조직검사를 제시하였다. ISUP grade가 더 높은 경우엔 능동감시는 더 이상 유효하지 않는다 [4].

6. Treatment option

2023년 Klein등은 IPCa의 유병율을 약 10.7%로 보고하였으며, 비대증 수술 후 cT1b와 PSA>2ng/mL인 경우 더 높은 진행(higher progression)을 보였다고 하였다 [12]. TUR-P 수술 후 근치적전립선적출술의 실현 가능성(feasibility)는 과거에 요실금의 회복이 더디고 출혈이 많으며 요누출등의 합병증 발생율이 높다는 보고들이 많았다 [16]. 하지만 다빈치 시스템과 같은 로봇장비의 도입으로 TUR-P수술 후 로봇근치적전립선적출술(RARP)을 진행함에 있어 발생하는 요실금은 TUR-P를 시행하지 않은 군과 유의미한 차이가 없었고 오히려 절제면 양성률(positive surgical margin)은 낮았기 때문에 충분히 실현 가능하다고 발표한 연구들이 있다 [17,18]. HoLEP 수술의 경우 RARP 수술을 진행하는데 있어 bladder neck reconstruction 때문에 시간이 더 오래 걸릴 수 있으며 성기능 회복이 더디었지만, 절제면 양성률은 대조군에 비해 적었으며 생화학적재발율과 요실금 회복은 유의한 차이가 없었다고 한다 [19].

방사선치료(External radiotherapy, RT)의 경우 전립선비대증 수술 후 발견된 IPCa환자에게 적절한 삶의 질을 제공할 수 있다고 한다. RT로 인한 배뇨독성(urinary toxicity)는 TUR-P수술을 하지 않은 군과 차이가 없이 발생하였으나, 최근 Intensity Modulated Radiotherapy(IMRT)의 발전으로 장기간 관찰하였을 때 배뇨독성은 사라졌다고 발표하였다 [20].

2021년 J Herden등은(HAROW study) 능동감시를 하던 IPCa환자들 중 33.8%가 병의 진행으로 치료를 시작하였는데, 12명은 근치적전립선적출술, 7명은 방사선치료, 4명은 호르몬 치료(Hormone therapy)를 선택하였으며 IPCa로 인한 사망(cancer specific death)는 없었다고 보고하였다 [21].

7. Conclusion

IPCa의 유병율은 보고된 기관마다 차이는 있으나 5-14%정도로 파악되며, 능동감시 또는 치료 여부 결정은 기대여명, PSA level 그리고 병리학적 기수가 중요하겠다. IPCa의 진단과 치료방침은 가이드라인에 새로운 목차를 만들어 줄 수 있는 영역이며, 무엇보다 의료진과 환자가 충분한 의논을 한 후 치료방침을 결정하는 것이 선호되겠다.