1. 서론
2. 세균성 질염
2.1. 진단
2.2. 치료
2.3. 추적
2.4. 파트너의 치료
2.5. 임산부에서의 치료
3. 트리코모나스 감염증(질편모충증)
3.1. 진단
3.2. 치료
3.3. 치료 시 고려할 점
3.4. 추적검사
3.5. 파트너의 치료
3.6. 재발성 트리코모나스 감염증
3.7. 임산부의 감염
4. 캔디다 질염
4.1. 단순감염
4.2. 복잡감염
4.3. 임산부 치료
5. 결론
1. 서론
방광염을 포함한 요로생식기 감염 치료 시 질염을 동반하거나 질 작열감을 배뇨통으로 오인하고 방문하는 환자를 자주 보게 된다. 여성의 요도는 질과 매우 가까이 있으므로 여성환자 진료 시 질염에 대한 기본적인 정보를 가지고 있으면 진료에 도움이 된다. 질염이 주 증상인 성매개감염으로 분류되는 세균성 질염과 트리코모나스질염에 대하여 알아보고, 실제 성매개감염은 아니지만 우리가 임상에서 흔히 접하는 캔디다 질염에 대하여도 함께 알아보고자 한다.
2. 세균성 질염
질내 정상세균총인 Lactobacillus 종이 G. vaginalis, Prevotella species, Mobiluncus species, A. Vaginae 및 기타 혐기성 세균총으로 대체되어 발생하는 질 미생물 불균형으로, 질 분비물을 주 증상으로 하는 가장 흔한 질환이다. 세균성 질염은 여러 명의 남성 및 여성 파트너, 콘돔을 사용하지 않거나, 과도한 질세척, HSV-2 혈청 양성과 관련성이 있으며, 남성의 포경수술은 여성 세균성 질염 위험성을 낮춘다고 보고되고 있다. 성관계를 한 적이 없는 여성의 경우 거의 발병하지 않으며, 세균성 질염이 있는 여성에서 HIV, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, M. genitalium, HPV, HSV-2와 같은 성매개감염 위험이 높다. 세균성 질염 관련 세균들이 남성생식기에서 확인될 수 있지만 남성파트너를 치료하는 것이 여성의 세균성 질염 재발을 예방하는데 도움이 되지는 않아 성매개감염으로 간주되지 않기도 한다.
2.1. 진단
세균성 질염의 진단은 Amsel 진단기준 [표 1] 또는 질 Gram stain 의 Nugent score [표 2]를 통해 하게 된다. G. vaginalis 배양검사는 비특이적이므로 추천되지 않으며, 자궁경부세포진검사도 민감도와 특이도가 낮으므로 임상적으로 유용하지 않다. Polymerase chain reaction (PCR)을 포함하는 핵산 증폭 검사 양성으로 진단할 수도 있다.
표 1.
세균성 질염의 Amsel 진단기준
| 아래 4가지 중 3가지 이상 해당될 때 |
| 균일한(우유 같은 농도) 분비물이 질벽을 얇고 매끄럽게 코팅 |
| 현미경 검사에서 Clue cell(질상피세포 표면에 세균이 부착된)이 보이는 경우 |
| 질 분비물 pH >4.5 |
| 10% KOH 처리 전 후 질 분비물에서 비린내가 나는 경우 |
표 2.
질분비물 Gram stain Nugent score
| Nugent score | |
| 0-3 | Lactobacillus-predominant vaginal microbiota |
| 4-6 | Intermediate microbiota (emergence of G. vaginalis) |
| 7-10 | Bacterial Vaginosis |
2.2. 치료
치료는 증상이 있는 여성에서 하며, 질 증상과 염증 소견의 개선을 목표로 한다. 그 외 치료의 잠재적 이점으로 C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, M. genitalium, HIV, HPV, and HSV-2 감염의 위험성 감소도 기대해 볼 수 있다.
권장되는 치료법은 [표 3]과 같으며, 경구 및 질내 국소 약물의 효능을 직접 비교한 데이터는 없다.
표 3.
세균성 질염의 권장치료법
|
Metronidazole 500 mg을 7일동안 1일 2회 경구 투여 또는 Metronidazole gel 0.75% 5 g 을 하루 한번 5일간 질내 도포 또는 Clindamycin cream 2% 5 g 을 7일간 잠자기 전 질내 도포 |
Clindamycin cream은 유성 제품으로 사용 후 5일동안 라텍스 콘돔을 약화시킬 수 있으므로 주의해야 한다.
세균성질염 치료중인 여성은 치료 중 성관계를 자제하거나 콘돔을 지속적으로 사용하도록 해야 하며, 질세척은 증상 완화나 치료에 도움이 된다는 근거가 없고, 세균성 질염 재발율을 증가시킬 수도 있음을 알려주는 것이 좋다.
그 외 대체요법으로 Clindamycin 300 mg을 하루 2회 7일간 경구 투여하거나, Clindamycin 100 mg 질정을 3일간 잠자기 전 삽입하는 방법도 있다. Clindamycin 질정의 경우 콘돔을 약화시킬 수 있으므로 치료 후 72시간동안은 콘돔 사용을 피해야 한다.
그 외 치료 시 고려할 점으로 세균성 질염을 진단한 모든 여성에서 HIV 및 다른 성매개 감염에 대한 검사를 시행하여야 한다 [1].
2.3. 추적
증상이 호전되면 재진이 필요하지 않다. 보통 흔히 재발되므로, 증상이 다시 나타날 경우 진료를 위해 방문하도록 한다. 증상이 다시 생긴 경우에는 권장치료약물 중 다른 약제로 바꾸어 처방해볼 수 있지만, 처음 재발된 경우에는 동일한 약물을 사용하는 것도 통상적으로 허용되고 있다. 권장요법을 완료한 후 여러 번 재발한 여성의 경우 0.75% metronidazole gel 또는 750 mg metronidazole 질정을 주2회 3개월 이상 투약 시 재발을 줄일 수 있지만, 이러한 억제요법 중단 시 억제요법의 이점이 지속되지는 않았다.
2.4. 파트너의 치료
파트너의 치료는 일반적으로 권장되지 않는다 [3,4].
세균성질염이 재발하는 여성에서 남성 파트너에게 7일간 경구로 metronidazole 을 복용하게 한 다기관 무작위 이중 맹검 시험에서 남성파트너가 약물을 복용한 군이 남성파트너가 위약을 복용한 군보다 여성의 치료실패 가능성은 낮았으나 여성의 재발을 감소시키지는 못했다.
2.5. 임산부에서의 치료
증상이 있는 세균성 질염은 조기 양막 파열, 조산, 양수 내 감염 및 산후 자궁내막염 등의 나쁜 경과와 연관성이 있으므로 증상이 있는 모든 임산부에서 치료가 권장된다 [5,6,7].
비임신여성에서 권장되는 요법으로 치료할 수 있으며, Clindamycin 경구 및 질정과 같은 대체요법도 가능하다.
무증상 임산부에 대한 세균성질염의 정기검사는 권장되지 않는다.
3. 트리코모나스 감염증(질편모충증)
트리코모나스증은 전세계적으로 가장 호발하는 비바이러스성 성매개감염으로 추정된다. 증상이 있는 여성은 무증상 여성보다 감염율이 4배 더 높다. (26% 대 6.5%) 이전 년도에 두 명 이상의 성 파트너가 있었던 경우, 고등학교 이하의 교육을 받은 경우, 국가 빈곤 수준 이하로 생활하는 경우 발생위험이 높으며, 세균성 질염이 있는 여성에서 감염될 위험이 더 높다. 트리코모나스증이 있는 여성의 남성 파트너는 감염될 가능성이 높지만 남성 간 성관계를 하는 남성에서 트리코모나스 유병율은 낮다. 트리코모나스증을 앓고 있는 사람들의 대다수(70-85%)는 생식기 증상이 거의 없거나 전혀 없으며, 치료되지 않는 감염은 수개월에서 수년까지 지속될 수 있다. 외음부 자극증상은 동반하거나 동반하지 않는 경우도 있고, 악취 또는 황록색의 질 분비물이 있는 경우도 있고, 딸기모양의 자궁경부가 질확대경 검사에서 관찰될 수 있다. 예방을 위한 가장 좋은 방법은 콘돔을 지속적으로 사용하는 것이다. 트리코모나스증은 조산, 조기양막파열 등의 위험성이 1.4배 높으며, 자궁경부암의 위험도 2.1배 높다. 또한, HIV 감염 위험과 1.5배 높은 연관성이 있고, HIV 감염이 있는 여성에서 트리코모나스증은 여성 골반염 위험 증가와 연관성이 있다.
3.1. 진단
습식도말검사가 저렴하면서도 실시간 검사가 가능하여 선호되나 배양검사에 비해 민감도가 낮다. (44-68%) 검체 채취 1시간 이내에 민감도가 20% 까지 빠르게 감소하므로 진단율을 높이기 위해서는 표본 채취 직후 슬라이드를 확인해야 한다. 질 분비물 pH는 4.5보다 높으며, 그람 염색에서는 다형 백혈구, 트리코모나스 편모충을 확인할 수 있다. KOH 검사와 PCR 검사에서 양성을 보인다.
3.2. 치료
| 트리코모나스증의 권장치료법 | |
| 여성 | Metronidazole 500 mg 하루 2회 7일간 경구 |
| 남성 | Metronidazole 2 g 단회 경구 |
| 대체치료법(남녀) | |
| Tinidazole 2 g 단회 경구 | |
여성에서 metronidazole 질 크림은 효과가 떨어져 추천되지 않는다.
3.3. 치료 시 고려할 점
감염환자에서 본인과 파트너의 치료가 완료되고 증상이 해결될 때까지 성관계를 삼가도록 하고, HIV, 매독, 임질 및 클라미디아를 포함한 다른 성매개감염 검사를 해 보아야 한다.
3.4. 추적검사
트리코모나스증 치료를 받은 여성의 재감염율이 높기 때문에, 성관계파트너가 치료를 받았는지 여부와 상관없이 성관계를 하는 모든 여성에서 치료 후 3개월에 재검사가 권장된다. 3개월째 재검이 불가능할 경우 1차 치료 후 12개월 이내 환자의 재진 시 재검을 꼭 해야 한다 [8,9].
3.5. 파트너의 치료
모든 성관계 파트너를 동시에 치료하는 것이 재감염 예방에 매우 중요하다. 파트너는 본인과 파트너가 모두 증상이 해결될 때까지 성관계를 삼가야 한다.
3.6. 재발성 트리코모나스 감염증
항생제 내성으로 인한 치료실패, 순응도 부족이나 치료되지 않은 성관계 파트너로부터의 재감염으로 발생할 수 있다. 재감염의 원인을 파악하는 것이 중요하며, PCR 등의 핵산증폭검사를 재검으로 시행하는 경우 치료 완료 후 3주 이전에는 임상적으로 의미 없는 잔류 핵산이 검출될 수 있으므로 치료 완료 후 3주 이내에는 시행하지 않아야 된다.
3.7. 임산부의 감염
Metronidazole 은 태반을 통과하지만 발달중인 태아에게 미치는 위험성은 낮은 것으로 보고되고 있다. 증상이 있는 임산부는 임신단계에 관계없이 검사와 치료를 받아야 한다. 임산부에서의 치료는 임산부의 질분비물 증상의 완화와 파트너에게로의 감염을 감소시킬 수 있다. 트리코모나스증의 주산기 전염은 드물지만 치료를 통해 신생아의 호흡기 또는 생식기 감염을 예방할 수도 있다.
4. 캔디다 질염
주로 Candida albicans에 의하지만 때로 다른 Candida species 또는 yeast 가 원인이 될 때도 있다. 전형적인 증상으로는 가려움증, 질통증, 성교통, 배뇨통 및 비정상적 질 분비물 등이 있다. 이 모든 증상들이 캔디다 질염에서만 생기는 특이 증상은 아니며, 여성의 약 75%가 적어도 한번, 40-45%가 두 번 이상 겪게 되는 질환이다. 단순감염과 복잡감염으로 나뉘며, 약 10-20%의 여성이 복잡 캔디다 질염을 겪는다. 캔디다 질염은 성매개감염으로 간주되지 않으나 질염증상을 일으키므로 같이 알아보고자 한다.
4.1. 단순감염
4.1.1. 진단
배뇨 시 외음부 통증, 외음부 가려움증, 통증, 부종, 발적과 같은 증상과 외음부 균열, 끈적이고 크림과 같은 질 분비물 등의 증상으로 의심할 수 있다. 진단은 질염 증상이 있고, 분비물 습식도말검사(saline, 10% KOH)에서 budding yeast, hyphae, pseudohyphae가 관찰되거나 배양검사에서 yeast species 로 할 수 있다. 캔디다 질염 시 질 환경은 정상적인 질(pH<4.5) 환경이다. 증상이 있고 습식도말검사 양성인 여성은 꼭 치료를 받아야 하며, 습식도말검사 음성이라도 증상이 있다면 질분비물 배양검사를 하여 Candida에 대한 검사를 진행해야 한다. 배양을 할 수 없는 경우 경험적 치료를 고려할 수 있다. 여성의 10-20%에서 질에 Candida species 및 기타 yeast를 가지고 있으므로 증상이 없는 경우 치료의 적응증이 아니다.
4.1.2. 치료
짧은 기간동안 사용하는 피부 제재들은 외음부 캔디다 질염치료를 짧은 기간에 손쉽게 치료할 수 있다. 유성의 크림과 좌약의 경우 콘돔을 약화시킬 수 있음을 주의해야 한다.
4.1.3. 추적
필요하지 않으나, 치료 후 지속, 반복적 증상이 있는 경우 재 진료를 요한다
4.1.4. 파트너 치료
단순감염시 일반적으로 성관계를 통해 획득되지 않으며, 파트너 치료가 필요하지도 않다.
4.2. 복잡감염
증상이 심하거나(중증), 년 3회 이상의 재발성 감염, C. albicans가 원인이 아닌 경우, 당뇨, 면역 결핍 질환자나 스테로이드를 포함한 면역억제제를 복용하고 있는 경우 복잡감염으로 분류한다.
4.2.1. 진단
Candida glabrata 같은 경우 hyphae 또는 pseudohyphae 를 형성하지 않아 현미경으로 쉽게 확인이 어려우므로 확진을 위해 질 배양검사, 또는 PCR 검사를 하여 임상적 진단을 확인하고 non-albicans 캔디다 질염을 감별해야 한다. C. albicans의 azole 약물들에 대한 내성이 점차 더 흔해지고 있고 non-albicans candida는 기본적으로 azole 에 내성이 있으므로 배양검사와 약제감수성 검사는 증상이 남아 있는 환자에서 꼭 고려해 보아야 한다.
4.2.2. 치료
재발성 감염
년 3회 이상의 증상을 동반한 감염으로 정의한다. 재발성 감염을 호소하는 여성의 약 10-20% 에서 C. glabrata와 다른 non-albicans Candida 종이 관찰되며, 이러한 경우 기존의 항진균제 요법이 C. albicans 만큼 효과적이지 않다.
C. albicans에 의해 유발되는 대부분의 재발성 캔디다 질염은 단기 경구 또는 국소 azole 요법에 잘 반응하나, 초발보다 더 오랜 기간(예를 들면 7-14일간의 국소 치료, 또는 경구 fluconazole 100 mg, 150 mg, 또는 200 mg을 3일 간격 총 3회 투여) 의 치료가 필요하다. 이후 6개월 동안 경구 fluconazole (100 mg, 150 mg 또는 200 mg)을 매주 1회 복용하는 것이 권장되는 유지요법이다 [1]. 이러한 경구요법이 어려운 경우, 국소 치료를 간헐적으로 사용하는 것도 고려해볼 수 있다. 이러한 억제 유지요법은 재발성 감염의 조절에 효과적이지만 오랜 기간 효과가 있는 것은 아니다. C. albicans의 azole 내성이 점점 더 흔해지고 있으므로 유지요법에도 불구하고 배양 양성이며 증상이 있는 환자에서는 감수성 검사를 해야 한다.
중증의 캔디다 질염
중증의 캔디다 질염(광범위한 외음부 홍반, 부종, 박리 또는 열구 형성) 은 단기간 국소 또는 경구요법으로 치료했을 때 반응율이 떨어지므로 국소 azole 을 7-14일 도포하거나 fluconazole 150 mg 을 2회 연속 경구 투여(최초 투여 후 72시간 후 2차투여) 하는 것이 좋다.
Non-albicans 캔디다 질염
Non-albicans candida 배양 양성 여성의 50% 정도는 증상이 미미하거나 증상이 없다. 치료가 어려운 경우도 있으므로, non-albicans yeast가 있는 여성에서 질 증상의 다른 원인을 배제하기 위한 노력이 필요하다.
Non-albicans 캔디다질염의 최적의 치료법은 아직 알려지지 않았으나 nonfluconazole azole regimen 으로 좀더 오랜 기간(7-14일)의 치료가 권장된다.
면역 취약자
기존의 치료 기간에서 보다 좀더 오래 치료가 필요하다(7-14일간).
4.2.3. 파트너 치료
파트너 치료는 근거가 없어 추천되지 않는다.
4.3. 임산부 치료
캔디다 질염은 임산부에서 흔히 생기는 감염으로, 임산부 캔디다 질염의 경우, 국소 요법으로만 치료하며 azole 을 7일간 도포한다(150 mg fluconazole 경구 1회 요법은 유산 및 선천기형과 연관성이 있을 수 있다는 보고가 있다).
