1. 서론

야뇨증은 소아에서 흔히 볼 수 있는 문제로 소아 야뇨증의 진단과 치료에 대해서는 많은 부분이 정립되어 있으며, 이에 대한 임상의들의 관심뿐만 아니라 일반인들의 인식 또한 높다. 이에 반해 성인에서의 야뇨증은 임상적으로 주목을 받는 문제도 아니고 학술적으로도 잘 다루어지지 않아 제대로 된 역학 자료(epidemiologic data)마저 부족한 실정이다. 그러나 야뇨증은 성인 인구에서도 드물지 않게 나타나는 증상이며, 환자들에게 심각한 심리적·사회적 고충을 유발한다 [1,2].

소아 야뇨증 환자군도 단순한 동질적인(homogeneous) 집단으로 볼 수 없으나 성인 야뇨증 환자군은 소아 야뇨증 환자군에 비해 더 이질적이다. 성인 야뇨증 환자군에는 아주 젊은 성인부터 고령의 노쇠 노인까지 혼재되어 있으니 환자들의 이질성이 큰 것은 당연할 것이다. 소아에서는 하부요로의 구조적·기능적 이상이 있는 경우가 드물지만, 성인 야뇨증에서는 하부요로기능이상이 연관된 경우가 상대적으로 많다. 또한 성인에서는(특히 연령대가 높을수록) 신경학적 이상이나 하부요로기능에 영향을 주는 다른 요인들이 동반되어 있을 가능성이 크다. 따라서 소아 야뇨증에 비해 성인 야뇨증을 평가하고 치료하는 데 있어 복잡성이 더 크다.

성인 야뇨증에 관한 연구가 부족한 탓에 성인 야뇨증 환자를 진료할 때 소아 환자에서의 연구 결과와 진료지침을 참고할 수 있다. 그러나 성인에서는 다른 관리 전략이 필요하며, 특히 각각의 환자의 임상적 맥락에 따라 접근하는 것이 중요하다. 본 글에서는 우선 성인 야뇨증을 분류하고 원인과 병태생리를 다룰 것이다. 그리고 성인 야뇨증의 평가 및 치료 방침을 살펴보고 특별한 고려가 필요한 임상 상황에 대해 논하고자 한다.

2. 본론

2.1. 용어 정의와 분류

일반적으로 야뇨증은 5세 이상의 연령에서 수면 중에 발생하는 요실금을 말한다. 국제소아요실금학회(International Children’s Continence Society) 표준화위원회에서 2014년에 업데이트한 󰡔소아청소년의 하부요로기능에 관한 용어 보고서󰡕에서 ‘enuresis’를 수면시간 중에 발생하는 간헐성요실금(intermittent incontinence)으로 정의하였고, ‘nocturnal enuresis’라는 용어는 별도로 기술하지 않았다 [3]. 그리고 2018년 국제요실금학회(International Continence Society)의 󰡔야간뇨(nocturia)와 야간하부요로기능에 관한 용어 보고서󰡕에서도 ‘enuresis’를 수면시간 중에 발생하는 간헐성요실금의 호소로 정의하였는데, 여기에서는 주수면시간(main sleep period) 중에 ‘enuresis’가 발생할 경우 ‘nocturnal’이라는 형용사를 앞에 붙여 ‘nocturnal enuresis’라 칭할 수 있다고 부가적으로 기술하였다 [4].

그동안 통상적으로 ‘enuresis’와 ‘nocturnal enuresis’에 대응하는 한글 용어로 각각 ‘유뇨증’과 ‘야뇨증’을 구별하여 사용하였으나 동의어라 할 수 있는 ‘enuresis’와 ‘nocturnal enuresis’에 대한 국문 용어를 구별할 필요가 없다고 보며 모두 ‘야뇨증’으로 부를 수 있다고 생각한다.

소아에서 야뇨증은 크게 일차성 야뇨증과 이차성 야뇨증으로 구분하는데 일차성 야뇨증은 출생 후 야뇨증이 지속되는 것을 가리키며, 이차성 야뇨증은 최소한 6개월 이상 야뇨증이 없는 기간 후에 야뇨증이 나타난 경우를 가리킨다. 야뇨증은 주간 하부요로증상의 동반 여부에 따라 단일증상성(monosymptomatic) 야뇨증과 비단일증상성(non-monosymptomatic) 야뇨증으로 구분하기도 한다 [3]. 이러한 분류는 성인 야뇨증에서도 적용할 수 있다.

개인적으로는 성인 야뇨증을 성인기까지 지속되는 일차성 야뇨증(persistent primary nocturnal enuresis), 소아 야뇨증의 병력이 있는 환자에서의 재발성 야뇨증(recurrent nocturnal enuresis), 그리고 성인기 발병 야뇨증(adult onset nocturnal enuresis)으로 나누어 다루는 것이 합리적일뿐더러 문제에 적절한 접근을 하는 데 유용하다고 생각한다. 그리고 이차성 야뇨증에 해당하는 재발성 야뇨증과 성인기 발병 야뇨증은 급성 발병(acute or recent onset) 야뇨증과 만성(chronic or established) 야뇨증으로 세분하여 급성 발병 야뇨증은 더욱 주의를 기울여야 할 범주로 인식하는 것이 중요하다고 본다 [표 1].

2.2. 유병률

성인 야뇨증의 유병률(prevalence)은 보고마다 차이가 있고, 이는 조사 대상의 연령대, 표본추출방법, 설문 방식, 야뇨증이 있다고 간주하는 기준(예를 들어 한 달에 한 번 이상 증상이 발생할 때 야뇨증으로 정의할 것인지 아니면 1주일에 한 번 이상 증상이 발생할 때 야뇨증으로 정의할 것인지) 등이 연구마다 다른 데 기인한다고 볼 수 있다.

소아 야뇨증 중 일부는 성인기까지 지속되어 성인의 1~3%가 일차성 야뇨증을 갖고 있는 것으로 알려져 있다 [5]. 젊은 성인을 대상으로 한 연구들에서 보고되는 야뇨증의 유병률도 대개 2~3%의 범위에 분포하고 있으며 [6], 이는 젊은 성인에서의 야뇨증의 대부분이 일차성 야뇨증일 것이라는 추론을 가능하게 한다. 2013년에 발표된 16~40세 인구를 대상으로 한 국내 단면연구(cross-sectional study)에서 제시한 야뇨증의 유병률이 2.6%였는데 결과를 자세히 살펴보면 조사 시점 기준으로 지난 1개월 간 1회 이상의 야뇨증, 지난 3개월 간 1회 이상의 야뇨증, 지난 6개월 간 1회 이상의 야뇨증이 있었다고 답한 비율이 각각 0.5%, 1.4%, 2.6%였다 [7]. 이 연구에서 일차성 야뇨증과 이차성 야뇨증을 구분하여 조사하지는 않았다.

중장년층 이후로 연령이 증가할수록 이차성 야뇨증의 유병률과 전체 야뇨증에서 이차성 야뇨증이 차지하는 비율이 다소나마 점차 증가할 것으로 추정되나 역학연구 결과가 부족하여 정확한 범위를 제시하기는 어렵다. 요양시설에 거주하는 노인들에서는 야뇨증의 실제 유병률이 매우 높을 것으로 추정되며 잘 디자인된 연구는 아니지만 몇몇 연구에서 35~43%의 유병률을 보고하기도 하였다 [8]. 반면에 65~79세의 지역사회 거주 노인을 대상으로 한 미국의 연구에서 야뇨증의 유병률은 2.1%로 보고된 바 있으며 [9], 비교적 건강한 노인들에서 야뇨증이 아주 흔하지는 않을 것으로 생각된다.

2.3. 원인과 병태생리

일반적으로 건강한 젊은 성인에서는 야간에 vasopressin 분비 증가로 시간당 소변생성량이 주간에 비해 유의하게 작으므로 수면 중에 방광 내 소변량이 방광용적(bladder capacity)에까지 잘 이르지 않는다. 그리고 수면 중에 방광 내 소변량이 방광용적에 이르게 되더라도 수면 중 각성 능력이 정상적이라면 깨어나서 의식적으로 소변을 보게 되며 이는 야간뇨에 해당한다 [10].

물론 수면 중 방광에 소변이 충만할 때 적절히 각성하여 깨어날 수 있는 것이 야간 요자제(nocturnal continence)를 유지하는 데 기본적으로 중요하지만, 수면 중 각성 능력의 문제 이외에도 여러 요인이 성인 야뇨증의 원인으로 작용하거나 야뇨증의 발생에 기여할 수 있다. 야간뇨량이 많거나 야간방광용적이 작은 것이 수면 중 각성 이상과 함께 단일증상성 소아 야뇨증의 중요한 병태생리로 제시되어 왔고 이는 성인 야뇨증을 설명하는 데도 기본적으로 적용될 수 있다. 그러나 소아 야뇨증에 비해 성인 야뇨증에서는 다른 하부요로증상이 동반되는 경우가 흔하며, 절대적 빈도가 크지 않더라도 심각한 하부요로기능이상이 기저 원인인 경우가 상대적으로 많다. 특히 이차성 야뇨증, 그중에서도 급성 발병 야뇨증에서 심각한 하부요로기능이상이 있을 가능성이 크다 [1]. 성인기까지 지속되는 일차성 야뇨증도 소아의 일차성 야뇨증에 비해 주간 하부요로증상을 동반하고 있는 경우가 많고, 증상의 정도가 심한 일차성 야뇨증 환자에서는 요역동학적 이상이 발견될 가능성이 크다 [5,6].

과민성방광이 있는 성인의 대다수에서는 야뇨증 증상이 없지만, 과민성방광이나 배뇨근과활동성과 연관되어 야뇨증이 나타날 수 있다. 한편 괄약근기능부전이 있을 때 주간에 발생하는 복압성요실금이 주요호소증상인 경우가 일반적이겠지만 저장기(storage phase)의 방광출구기능부전(outlet incompetence)은 야뇨증의 병인이 될 수 있다. 심각한 내인성요도괄약근기능부전(intrinsic sphincter deficiency)은 특히 여성에서 성인 야뇨증의 위험인자로 제시되고 있다 [11,12]. 방광유순도(bladder compliance)가 저하되어 충전(filling) 시 방광내압 상승이 큰 경우 야뇨증이 발생할 수 있으며, 이런 경우 상부요로의 확장과 신기능의 저하를 동반하고 있을 가능성이 크다. 배뇨근수축력의 문제나 방광출구폐색으로 배뇨후잔뇨량이 심각하게 많은 만성요폐(chronic urinary retention) 상황에서 야뇨증이 나타날 수 있으며 고압(high pressure) 만성요폐는 신기능 저하의 원인이 될 수 있다 [2,13,14]. 급성요폐(acute urinary retention) 환자에서는 소변을 전혀 보지 못하는 경우가 일반적이고 이로 인한 고통과 하복부 통증이 주요증상이지만 주간 범람성요실금(overflow incontinence)이나 야뇨증 증상도 나타날 수 있다.

연령이 증가할수록 야간뇨량(nocturnal urine volume)과 야간다뇨지수(야간뇨량/24시간 배뇨량)는 증가하게 된다. 특히 노인에서는 야간다뇨(nocturnal polyuria)가 매우 흔하다. 야간다뇨는 성인 야간뇨의 주요한 원인이 되며 [15], 앞서 언급한 바와 같이 야뇨증의 병태생리에 있어서도 하나의 요인이 될 수 있다. 성인에서의 야간다뇨는 vasopressin의 분비 감소나 작용 이상에 따른 수분이뇨(water diuresis) 이외에 염분이뇨(salt diuresis)에 의한 경우도 많다. 염분이뇨를 유발하는 대표적인 질환이나 문제로 폐쇄성수면무호흡증, 부종, 심부전, 고혈압, 염분섭취과다 등을 들 수 있다.

여러 신경학적 질환들이 하부요로기능에 직접적인 영향을 미치거나 다른 신체기능 또는 인지기능의 이상을 초래함으로써 야뇨증 발생에 기여할 수 있다. 그리고 항정신병약물(quetiapine, olanzapine, clozapine 등)이나 진정수면제가 야뇨증의 원인이 될 수 있는데, 수면 중 각성 역치의 증가, 이뇨, 배뇨후잔뇨량 증가, 요도괄약근 긴장도의 저하 등이 이와 관련된 기전으로 제시되고 있다 [1,2].

근치방광절제술(radical cystectomy) 후 정위성 신방광(orthotopic neobladder)을 조성한 환자들의 많은 수에서 야뇨증을 호소하는데, 이는 주로 요도괄약근 기능의 약화와 야간이뇨에 의한 것으로 설명된다 [1].

2.4. 평가

2.4.1. 일반적인 평가 방침

성인 야뇨증은 다양한 유형으로 나타날 수 있으며, 그 원인이 다인성일 수 있어 포괄적인 평가가 필요하다. 야뇨증의 유형과 임상적 맥락에 따라 구체적인 평가 방법의 적용에 있어 다소 차이가 있을 수 있으나, 철저한 병력청취와 신체검사가 기본적으로 중요하다. 야뇨증의 발생 시기, 발생 빈도 등에 대해서 우선 확인해야 하며, 야간에 깨어나 화장실에 가려다 소변을 지리는 것과 야뇨증(잠들어 있는 동안 발생하는 요실금)을 구분해야 한다. 동반되는 다른 하부요로증상에 대해 체계적으로 파악해야 하며, 하부요로기능에 영향을 줄 수 있는 신경학적 질환을 비롯한 과거병력과 수술력, 복용약물 등을 확인하는 것이 필요하다. 야뇨증과 동반되거나 연관이 있을 수 있는, 변비와 변실금 등의 장 증상(bowel symptoms)에 대해서도 질문해야 한다. 그리고 수면의 질과 폐쇄성수면무호흡증을 비롯한 동반된 수면이상에 대해서도 알아보아야 한다.

환자의 보행(gait), 자세(posture) 및 전반적인 외양을 살피는 것부터 신체검사가 시작된다. 가능하면 기본적인 신경학적검사(basic neurologic examination)를 시행하는 것이 바람직하며, 신경학적 질환이 있거나 의심되는 경우는 신경학적검사가 더욱 중요하다. 직장수지검사를 통해 남성에서는 전립선에 대한 평가도 함께 이루어진다. 여성 환자에서 필요에 따라 골반검사(pelvic examination)를 시행한다. 하복부의 팽만은 요폐의 가능성을 시사하며, 부종(특히 하지부종)은 야간다뇨와 연관될 수 있으므로 확인이 필요하다.

소아 야뇨증 환자의 진료 시 숨은척추봉합선폐쇄부전(occult spinal dysraphism)을 시사하는 소견 유무를 확인하기 위해 등과 허리엉치 부위를 면밀히 관찰하는 것이 일반적이다. 실제로 유의한 문제를 발견하는 경우는 흔하지 않지만 성인의 일차성 야뇨증에서도 이 부위를 살펴보는 것이 적절할 것이다.

배뇨횟수배뇨량일지(frequency volume chart) 또는 방광일지(bladder diary)의 작성을 통해 야간다뇨 여부와 최대배뇨량(maximum voided volume)을 알 수 있다. 최대배뇨량은 대개 방광용적에 부합한다. 소변검사가 일반적으로 시행되며 농뇨와 세균뇨 유무 이외에도 요비중(urine specific gravity)이 너무 낮지 않은지, 요당(urine glucose) 양성 여부 등을 확인할 수 있다. 초음파잔뇨량측정기(bladder scanner)를 이용한 배뇨후잔뇨량 측정도 초기평가에서 일반적으로 권장되고 시행되는 검사이다. 요류검사(uroflowmetry)는 필수검사로 분류되지는 않으나 배뇨증상·소변배출기능의 평가에 거의 보편적으로 이용되고 있다.

초기평가 결과 심각한 요역동학적 이상이 동반될 가능성이 크거나 야뇨증에 대한 치료 반응이 충분하지 않을 때 선택적으로 요역동학검사를 시행할 수 있다. 영상검사는 대부분의 환자에서 필요하지 않으나 혈청 creatinine 수치가 상승되어 있거나 배뇨후잔뇨량이 매우 큰 경우에는 상부요로에 대한 영상검사(초음파검사 또는 컴퓨터단층촬영술)를 시행하는 것이 권장된다. 전립선비대증과 연관된 야뇨증 환자에서 5알파환원효소억제제(5-alpha reductase inhibitor)의 사용을 고려하는 경우나 전립선비대에 대한 수술치료를 선택하는 경우 초음파검사를 통한 전립선 크기(부피) 측정이 권장된다. 요도방광경검사(urethrocystoscopy)는 특별한 적응증에 해당하는 경우에만 시행하게 된다.

2.4.2. 급성 발병 야뇨증의 평가

이차성 야뇨증 중에서도 특히 급성 발병 야뇨증은 고압 만성요폐 또는 방광유순도의 심각한 저하를 나타내는 신호일 수 있다. 이는 또한 요로계통의 이상 이외의 다른 급성 문제와 연관될 수도 있다. 급성 발병 야뇨증을 모두 위험신호(red flags)로 받아들이는 것이 과하다고 생각할 수 있으나, 급성 발병 야뇨증에서는 만성적이거나 발생한 지 오래된 야뇨증과 달리 빨리 대처하는 것이 필요한 긴급한 기저 문제가 있을 수 있으므로 평가 초기에 더 주의를 기울이는 것이 현명한 방침일 것이다.

급성 발병 야뇨증 환자에서는 소변배출이 적절한지, 요폐 상태가 아닌지 먼저 확인하는 것이 중요하다. 내원 시 방광 내에 소변량이 얼마나 있는지 초음파잔뇨량측정기로 바로 측정하거나(casual bladder scan), 소변검사를 위한 검체를 받을 때 배뇨도 충분히 하게 한 후 배뇨후잔뇨량을 측정하도록 한다. 소변검사에서 나타나는 농뇨나 세균뇨가 야뇨증과 무관할 수 있고 증상성 요로감염 환자가 야뇨증을 주요호소증상으로 내원할 가능성은 절대적으로 낮지만, 가능하면 내원 당일에 소변검사 결과를 확인하도록 한다. 아울러 기존의 신경학적 병력과 함께 새로이 발생한 신경학적 이상이 없는지, 환자의 전신 상태가 급격히 저하되지 않았는지, 전신적인 기능에 영향을 줄 질환은 없는지, 인지기능의 급격한 저하나 심리적으로 심각한 문제가 없는지 파악해야 한다. 그리고 최근 새로이 투약하게 된 약물은 없는지, 있다면 어떤 약물인지 확인해야 한다. 심각한 요폐 상태가 확인되면 도뇨관 유치나 청결간헐적도뇨가 필요하며 하부요로기능 및 상부요로에 대한 보다 자세한 평가를 시행해야 한다.

당일 평가에서 심각하거나 긴박한 문제가 드러나지 않는다면 배뇨횟수배뇨량일지 작성 등 필요한 추가적인 평가를 시행하면서 추적하도록 한다. 초기평가에서 뚜렷한 신경학적 이상이 없더라도 잠재적인 신경학적 문제나 질환이 있을 가능성을 염두에 두고 추적 시 다시 살펴보도록 한다. 급성 발병 야뇨증은 추후 경과에 따라 일시적 야뇨증(transient nocturnal enuresis)이었던 것으로 결론이 날 수도 있고, 만성 야뇨증으로 이어질 수도 있다.

2.5. 치료

성인 야뇨증은 그 유형, 원인, 그리고 동반질환에 따라 개개 환자마다 적절한 맞춤형 치료가 이루어져야 한다. 또한 야뇨증이 있는 성인 환자들은 우울증이나 불안장애를 겪을 가능성이 크므로 이에 대해서도 살펴보고 다루는 것이 필요하다 [2]. 본 글에서는 성인 야뇨증의 개별 병태생리 요인들에 대한 각각의 대응과 치료를 별도로 논하지는 않을 것이고 모든 환자에서 공통적으로 적용할 수 있는 치료에 대해서만 아래에 언급하고자 한다.

성인 야뇨증 환자에서도 기본적인 생활습관조정(lifestyle modification)이 우선적으로 권장된다 [1,10]. 이러한 생활습관조정 방안에는 일반적으로 저녁 시간대 이후 수분섭취를 줄이고 카페인과 알코올을 피하는 것과 함께 염분섭취 제한, 적절한 신체운동 그리고 숙면을 위한 수면위생(sleep hygiene)이 포함된다. 잠자리에 들기 전에 꼭 소변을 보는 습관을 갖게끔 하며, 과체중이거나 비만인 경우 체중감량이 권장된다.

소아에서는 경보기(enuresis alarm)를 이용한 행동치료(behavioral treatment)가 성공률도 높고 치료 후 재발률도 낮아 야뇨증의 유용한 치료방안으로 자리매김하고 있다. 그러나 성인 야뇨증에서 경보기 치료의 역할을 지지하는 근거는 찾아보기 어렵다 [2]. 성인에서는 경보기 치료에 대한 순응도(compliance)가 낮고 충분한 기간을 사용하기 전에 중단하는 비율이 높다고 알려져 있다 [10]. 11~42세의 야뇨증 환자들을 대상으로 한 연구에서 경보기 사용을 포함한 행동치료 프로그램인 ‘Adapted Dry Bed Training’을 특수 센터에서의 입원 환경에서 시행하여 비교적 높은 치료 성공률을 보고한 바 있으나 [16] 이러한 프로그램의 적용이 일반적인 보편성을 얻기는 어려울 것이다.

Desmopressin은 vasopressin 수용체 제2형에 대한 선택적 작용제로 소아의 단일증상성 야뇨증의 일차 치료약물이며, 성인 야뇨증의 치료에도 일차적으로 사용된다. 물론 야간다뇨가 있거나 야간뇨량이 방광용적보다 큰 환자에서 desmopressin이 더 효과적일 것으로 추정되나 야간다뇨에 해당하지 않는 야뇨증 환자에서도 desmopressin을 사용할 수 있다 [2]. 성인 야뇨증에서의 desmopressin의 치료 효과에 관한 연구는 많지 않고 대개 일차성 야뇨증이 있는 젊은 성인들을 대상으로 한 것이다 [17,18]. 소아에서와 마찬가지로 젊은 성인 야뇨증 환자에서도 보통 경구정제를 기준으로 0.2mg에서 0.4mg 용량의 desmopressin을 투약한다. 연구마다 desmopressin에 완전반응(complete response)을 보인 환자의 비율은 다른데, 비교적 높은 성공률을 보고한 연구에서도 투약 중단 시 재발률이 매우 높아 대부분의 환자에서 지속적인 투약이 필요하였다. 성인기까지 지속된 일차성 야뇨증은 자연적으로 호전되어 소실될 가능성이 희박하므로 투약에 대한 반응이 있을 때 치료를 중단하기는 어려울 것이다. 중장년층 이후의 야뇨증에서 desmopressin의 효과에 관한 연구는 찾아보기 어렵다.

소아에서 desmopressin 부작용의 발생은 매우 드물고 젊은 성인에서도 대부분 안전하게 사용할 수 있다. 그러나 65세 이상의 고령에서는 desmopressin의 중요한 부작용인 저나트륨혈증(hyponatremia)의 발생 위험이 상대적으로 높다. 따라서 65세 이상의 연령에서 야간다뇨와 연관된 야간뇨의 치료를 위해 desmopressin을 사용할 때 저용량(경구정제 기준으로 0.1 mg 이하, 구강붕해정 기준으로 60μg 이하)요법으로 시작하는 것이 권고되고 있으며, 투약 전후 혈청 나트륨 수치의 모니터링이 필요하다 [19]. 이러한 방침은 고령의 야뇨증 환자에서 desmopressin을 투여할 때도 적용해야 할 것이다.

소아의 단일증상성 야뇨증에서 desmopressin에 불응할 때 항무스카린제를 병용하는 것이 효과적일 수 있으며 [20] 젊은 성인에서도 이러한 병용요법이 추가적인 효과를 거둘 수 있는 것으로 보고된 바 있다 [18]. 그러나 고령의 성인 야뇨증 환자에서 과민성방광 증상이 없을 때 항무스카린제의 병용은 여러 요인을 고려하여 신중히 결정하는 것이 현명한 접근일 것이다. Desmopressin과 항무스카린제가 모두 효과적이지 않을 때 imipramine을 조심스럽게 사용하는 것을 고려할 수 있다.

3. 결론

성인 야뇨증은 결코 작은 문제가 아니고 환자들에게 심각한 사회적·심리적 영향을 미친다. 소아 야뇨증과 달리 성인 야뇨증은 다른 하부요로증상이 동반된 경우가 많으며. 더욱이 일부 환자에서는 야뇨증이 심각한 기저 병태생리를 나타내는 신호일 수 있다. 야뇨증의 임상적 맥락에 따라 접근하는 것이 중요하며, 포괄적인 평가과정을 거쳐 개개 환자마다 적절한 맞춤형 치료가 제공되어야 한다. 성인 야뇨증에 대한 보다 나은 이해와 치료를 위해 향후 잘 디자인된 인구기반 역학연구와 전향적인 임상연구가 많이 수행될 수 있기를 바란다.