1. 서론
초음파 검사가 진료실에서 널리 시행되면서 비뇨의학과 의사는 많은 질환을 접하게 된다. 대부분의 신장 질환은 진료실에서 최종 진단을 내릴 수 있거나 추적 검사를 시행하여 결론을 내릴 수 있다. 그러나 일부 질환은 2차 내지는 3차 진료를 권장해야 하는데 초음파 수기에 능숙하지 못하고 지식이 쌓이지 않으면 상급 병원으로 진료 의뢰해야 하는 질환 유무를 판단하기가 어렵다.
초음파 검사의 의료 보험이 확대되면서 환자의 요구도 증가하고 초음파 기기의 보급이 확대되면서 신장, 전립선, 고환 및 부고환, 요로 질환, 타과 질환 등에서 발생하는 질환을 진단할 기회가 증가 되었다. 비뇨의학과 외래 진료실에서 놓치지 말아야할 초음파 소견을 연재할 예정이며 신장 초음파가 첫번째 연재물이다. 이 종설의 목적은 반드시 숙지해야 할 신장 초음파 검사 방법과 정상 초음파 소견 그리고 정상 변이 초음파 소견을 밝히는데 있다.
2. 신장 초음파
2.1. 스캔 방법
환자를 똑바로 눕힌 상태에서 신장의 종축과 횡축을 3 – 5 Mhz의 convex transducer로 스캔한다. 그리고 우측 및 좌측으로 45도 돌린 상태에서 신장의 종축과 황축을 스캔하여 똑바로 누운 상태에서 스캔하지 못한 부분에서 병변이 있는지 살펴 본다. 다음으로 환자를 엎드리게 하여 신장의 종축과 횡축으로 스캔하여 앞선 체위에서 소홀할 수 있는 신장의 다른 부분을 스캔한다. 그러나 대부분의 비뇨의학과 의사는 단순히 똑바로 눕힌 상태에서만 스캔하기 때문에 1 – 2 cm 병변을 놓치는 경우가 비교적 흔히 발생하여 3~4 cm 이상 크게 자란 후에 늦게 발견하고 3차 의료 기관에 방문한다. 환자 중에는 1~2년 전에 초음파 검사를 했는데 놓친 것 아니냐고 불만을 토로하는 환자가 적지 않다는 것을 명심해야 한다.
체위가 바뀔 때마다 신장의 크기를 종축으로 측정하여 가장 크게 측정되는 값을 실제 크기로 기록한다. 신피질의 에코는 환자를 똑바로 눕히거나 왼쪽으로 45도 돌리면 우측 신장과 간을 같은 화면에서 스캔할 수 있어서 두 장기의 에코를 비교한다 [그림 1]. 신장이 전체 화면의 절반 이상 차지하게 스캔 범위를 조절한다. 초점의 개수와 깊이를 조절하고 time gain control을 조절하여 화면의 gray scale을 조절한다. 스캔할 때마다 환자는 3~5 초 동안 숨을 참게 하여 정지 화면에서 Freezing 버튼을 눌러서 환자가 다시 숨을 쉬게 하고 Cine 다이얼을 돌려서 가장 선명하고 화질이 좋은 정지 화면을 저장한다. 숨을 들으키고 멈추면 대개 신장이 하방으로 내려와서 폐에 가리지 않고 신장 전체를 스캔이 가능하다. 그러나 환자 마다 차이가 있어서 숨을 내쉬고 숨을 참게 하거나 배를 부풀리게 하면 신장이 하방으로 내려 오는 경우가 있다. 또한 3 초 정도도 숨을 참지 못하는 경우 코를 꽉 잡고 입을 다물게 하면 스캔이 가능하다. 환자가 난청이거나 의사의 지시를 따르지 못하는 경우는 가급적 숨을 느리고 얕게 쉬게 하여 스캔을 하고 Freezing 버튼을 누른 후 Cine 다이얼로 가장 좋은 영상을 선택하여 크기, 에코, 병변 유무 등을 결정해야 한다.
2.2. 신장 초음파의 정상 소견
양측 신장의 크기는 환자의 신장의 길이와 비례한다. 대체로 정상 신장은 9~12 cm 내외이며 환자가 키가 크면 신장의 크기도 크고 키가 작으면 작다. 예를 들어 키가 180 cm가 넘는 환자의 신장이 9 cm로 측정되면 신장의 크기가 작은 것으로 판단해야 한다. 신장의 크기는 종축을 기준으로 판단하며 환자를 똑바로 눕거나(supine) 엎드리거나(prone) 측면으로(decubitus) 눕게 하여 각각 신장의 크기를 측정하여 가장 큰 값을 채택한다 [그림 1A~1C]. 신장의 상극(upper pole)과 하극(lower pole)의 끄트머리가 완전히 보이는 스캔을 기준으로 측정해야 하며 장, 뼈 등에 가리면 과소 평가 된다. 또한 한쪽 신장을 제거한 경우 다른 쪽의 신장의 크기가 증가하기 때문에 12 cm를 넘기는 경우도 있다 [그림 1B].
신실질은 피질과 수질로 구성되며 수질의 에코가 낮게 보이지만 쉽게 잘 구분되지는 않는 경우도 흔하며 정상 소견이다. 그러나 명확히 구분되면 신실질 질환, 신동맥 협착 등에서 만성 허혈시 흔히 보이는 소견일 수 있음을 명심해야 한다. 정상 신피질의 에코는 간과 비슷하거나 낮아야 한다. 그러나 지방간이 있을 경우 신피질의 에코가 증가 하더라도 신피질의 에코가 간에 비해서 낮게 보인다 [그림 2]. 그러므로 지방간이 있을 경우에는 피질과 수질의 경계가 명확한지 비장과 좌측 신장과의 에코를 비교하는 것이 좋다.
신동에는 지방, 임파관, 신경, 신배, 신우, 동맥과 정맥 등이 섞여 있어서 에코가 증가된다 [그림 1A]. 수신증, 종양 등이 발생하면 코에코의 신동이 사라지고 저에코의 병변이 발생한다. 지방 조직은 고에코로 보이고 신우, 신배, 혈관 등은 얇은 벽을 갖고 있는 저에코의 구조물이다. 색도플러 검사를 시행하면 신동 내에서 동맥, 정맥 등을 찾고 감별할 수 있다. 또한, 동정맥 기형, 동정맥루, 출혈 등을 발견하여 진단을 내릴 수 있다.
2.3. 정상 변이
2.3.1. 하얀 점(Unidentified bright object, UBO)
신장 초음파 검사를 하다 보면 신피질과 신수질에서 우연히 하얀 점이 발견되는 경우가 많다 [1]. 거의 대부분 양성 질환이며 석회화, 낭종, 지방, 결석 등이 원인질환이다. 초음파 검사시 위치, 크기, 모양을 기록하고 3 - 6 개월 후에 초음파 검사로 추적하여 변화 유무를 확인한다. 대개 크기는 5 mm 미만이며 원형 또는 타원형이 흔하고 posterior shadowing이 발생할 수 있다 [그림 1A]. 하얀 점의 크기 및 모양의 변화가 없다면 1 - 2년 주기로 초음파 검사로 추적 검사를 한다. 이 하얀 점을 분석하기 위해 CT, MRI 등을 추가할 필요는 없다.
2.3.2. 낙타봉(Dromedary hump)
낙타봉은 좌측 신장의 중간 부위에 불쑥 튀어나온 정상 신피질을 의미한다 [2]. 낙타 등에 있는 봉우리처럼 보여서 신장 초음파 검사에 익숙하지 않은 비뇨의학과 의사들이 신장암으로 오인하여 상급 병원에 내원하는 대표적인 정상 변이다. 신장암과 다른 점은 주변 정상 피질과 에코가 같고 경계가 불분명하며 좌측 신장 중간(interpolar) 부위에서 주로 보인다 [그림 3] [2]. 또한 컬러 도플러 검사시 정상 혈관이 밀리지 않고 자연스럽게 낙타봉 내로 주행한다는 점이 신장암과 차이점이다 [2]. 이 정상 변이를 잘 숙지하면 불필요한 CT, MRI, 조직 검사를 피할 수 있어서 환자의 심적 스트레스, 불필요한 시간 낭비 및 의료 지출 등을 줄일 수 있다.
2.3.3. Column of Bertin
신피질은 주로 신장의 외연을 둘러 싸기 때문에 초음파 검사시 신실질의 변연부만 신피질이라고 흔히 오해할 수 있다. 그러나 신동과 가까운 수질과 수질사이에도 피질이 존재하기 때문에 이 부분이 신장 발생 과정에서 비대해지면 마치 종괴 처럼 보이기 때문에 신장암으로 오진할 수 있다 [3]. 그러나 신장암과 차이점은 column of Bertin은 주변 신피질과 에코가 같고 경계가 불분명하며 주로 신장 중간(interpolar) 부위에서 흔히 발생한다 [3] [그림 4]. 또한 색도플러 검사시 정상 혈관이 밀리지 않고 자연스럽게 column of Bertin 내로 주행한다는 점이 신장암과 차이점이다. 이 정상 변이도 낙타봉과 마찬가지로 잘 숙지하면 불필요한 CT, MRI, 조직 검사를 피할 수 있어서 환자의 심적 스트레스, 불필요한 시간 낭비 및 의료 지출 등을 줄일 수 있다.
2.3.4. 국소 비대(Focal hypertrophy)
만성 신우 신염(chronic pyelonephritis)이 발생하면 해당 인접한 신실질은 위축되고 오히려 주변 신실질은 국소적으로 비대해 지면서 마치 종괴처럼 보일 수 있다 [4]. 신장암과 차이점은 국소 비대는 낙타봉, column of Bertin과 마찬가지로 주변 신피질과 에코가 같고 경계가 불분명하며 주로 신장 중간(interpolar) 부위에서 흔히 발생한다 [그림 5] [4]. 또한 컬러 도플러 검사시 정상 혈관이 밀리지 않고 자연스럽게 국소 비대 내로 자연스럽게 주행한다는 점이 신장암과 차이점이다 [4]. 이 정상 변이를 잘 숙지하면 불필요한 CT, MRI, 조직 검사를 피할 수 있어서 환자의 심적 스트레스, 불필요한 시간 낭비 및 의료 지출 등을 줄일 수 있다.
2.3.5. 신실질 결손(Junctional parenchymal defect)
배아기 때 신실질의 융합이 불완전하게 발생하여 신동(renal sinus) 구조물이 이 부위로 튀어 나온다 [5]. 대부분 지방 조직이지만 동맥과 정맥이 나올 수 있다. 초음파 검사에서는 고에코의 결절로 보이며 우측 신장의 상극에서 가장 흔하지만 좌측 신장의 하극에서도 드물게 발생한다 [그림 6] [5]. 석회화, 결석, scar, 혈관근지방종(AML) 등을 감별해야 하지만 종괴 형태가 아니고 길쭉하며 내부에 혈관이 존재할 수 있다는 점에서 어렵지 않게 진단할 수 있다. 그러므로 초음파를 여러 각도로 병변을 관찰하는 것이 감별 진단에 중요하다.
