1. 서론
2. 진단 방법
3. 약물 치료
4. 수술 치료
4.1. Prostatic Urethral Lift (PUL)
4.2. Water Vapor Thermal Therapy (WVTT)
5. 결론
1. 서론
중년이라 함은 청년과 노년의 중간을 이르는 연령대를 말하며 일반적으로 40세에서 59세 사이를 일컫는다. 하지만 최근에는 의학의 발달과 평균 수명이 늘어남에 따라 40대에도 20, 30대의 외모를 유지하는 사람들이 상당히 있으며, 50대도 잘만 관리하면 30대 못지않은 신체능력을 유지하는 사람들을 많이 볼 수 있다. 그러나 하부요로증상으로 대표되는 전립선비대증은 중년남성에서 피해 가기 힘든 질환이다. 겉으로의 외모는 관리를 잘하여 30대처럼 보인다 하더라도 내부장기의 자연스러운 노화는 계속 진행되고 있으며, 특히 비대해진 전립선으로 인해 나타나는 배뇨증상, 저장증상 등은 한창 사회생활을 하고 있는 중년 남성에 있어서는 매우 불편하고 성가신 증상으로 일상 생활과 삶의 질에 있어 상당한 악영향을 미치게 된다.
전립선비대증, 하부요로증상의 치료는 행동치료, 약물치료 그리고 수술치료로 크게 구분된다. 행동치료의 경우 크게 업데이트 되지는 않았으나, 약물치료는 새로운 약제들이 계속 개발되고 있으며 최근에는 건강보조식품 등도 많은 주목을 받고 있다. 수술치료의 경우는 기술의 발전에 따라 기존의 수술법의 장단점을 개선한 다양한 최소 침습 치료법이 소개되어 기존 수술영역을 조금씩 대체해 나가며 새로운 자리매김을 하고 있다. 그러나 이런 다양한 치료방법은 연령대에 따라 그 특색에 맞게 적절하게 잘 적용이 되어야 한다. 중년이라는 연령대는 40세에서 59세 사이를 말하지만 수명이 늘어남에 따라 점차 그 범위를 넓게 적용하여 최근에는 장년을 포함하여 35세부터 64세 까지를 중년이라고 부르기도 한다. 그리고, 이에 대한 사회적 인식 역시 계속해서 변화하고 있다. 하지만 기준을 어떻게 정하든 중년남성에서의 하부요로 증상은 적절한 치료를 통한 증상개선 뿐만 아니라 성기능에 부정적인 영향을 최소화하는 것도 매우 중요하다. 최근에는 결혼이 늦어지고 재혼이 보편화 되면서 중년나이에 자녀를 계획하는 일 역시 드물지 않게 보게 되는데, 이 경우는 더욱 더 치료에 신경을 써야 한다. 환자를 위한 전립선, 배뇨증상의 치료가 자칫 난임의 원인제공이 될 수도 있기 때문이다.
2021년 10월, The Journal of Urology에 전립선비대증/하부요로증상의 치료와 관련하여 미국비뇨의학회(American Urological Association, AUA) 가이드라인이 Initial work-up and medical management [1]와 Surgical evaluation and treatment [2]의 2편으로 업데이트되어 발간이 되었다. 유럽비뇨의학회(European Association of Urology, EAU)의 경우는 비신경인성 남성 하부요로증상의 치료에 대해 2020년에 업데이트가 되었고, 2021년에는 부분적인 수정만 있었다 [3]. 이에 여기서는 최근에 업데이트된 AUA [1,2]와 EAU [3]의 가이드라인을 중심으로 중년남성에서의 하부요로증상의 적절한 접근법과 치료법에 대해 알아보고자 한다.
2. 진단 방법
일단 하부요로증상으로 내원하게 되면 병력청취와 함께 국제전립선증상점수표(International Prostate Symptom Score, IPSS)를 이용하여 구체적인 배뇨증상과 저장증상의 정도를 확인한다. 병력 청취시에 놓치기 쉬운 것이 성기능에 관련된 것이다. 하부요로증상으로 내원하였다 하더라도 치료과정에서 성기능의 변화가 발생할 수 있으므로 미리 확인을 하는 것이 좋다 [3].
신체검사, 요검사, 배뇨후 잔뇨량 검사는 방문시에 기본적으로 추천되는 검사이며, 만약 배뇨후 잔뇨량이 300 cc를 넘기게 된다면 만성요폐(Non-Neurogenic Chronic Urinary Retention)와 관련된 가이드라인을 참고하는 것이 좋다 [4]. 많은 양의 잔뇨는 신기능의 이상을 초래할 수 있기 때문에 이 경우는 신기능검사나 신장 초음파검사를 추가로 해 보는 것이 좋다 [3]. 병력청취와 기본적인 검사만으로도 1차 행동치료에 들어갈 수는 있지만, 좀 더 확실한 진단을 위해서는 배뇨일지, 요류검사, 경직장 전립선초음파, 요역동학검사, 방광경 검사 등이 필요할 수 있겠다 [1,3]. 그 밖에 전립선암의 검진을 위한 PSA 스크리닝이 필요한데, 특히 전립선암의 가족력이 있는 경우는 40세부터 시작을 하는 것이 좋다 [5].
3. 약물 치료
일차치료로 수분섭취 조절, 카페인 음료 줄이기, 지나친 음주제한 등 행동치료를 시도해 볼 수 있지만 여의치 않을 경우 다음단계로 약물치료를 고려해 볼 수 있다. 약물치료는 배뇨일지와 배뇨설문지(IPSS)를 근거로 하여, 주된 하부요로증상이 소변이 잘 안 나오고, 소변줄기가 약하고, 잔뇨감이 있는 등의 배뇨증상인지, 아니면 야간뇨, 빈뇨, 요절박 등의 저장증상인지를 우선 확인해야 한다. 배뇨증상의 경우 일차적으로 알파차단제를 사용하면 빠른 증상의 개선을 기대할 수 있다. 그러나 효과가 기대에 못 미치고 전립선의 용적이 30 cc 이상을 보이거나, 혈청 전립선특이항원(Prostate specific antigen, PSA)이 1.5 ng/ml 이상이거나, 직장수지검사에서 전립선비대를 보인다면 5알파 환원효소 억제제(5ARI)를 같이 투약하는 것이 좋다. 그 밖에 Phosphodiesterase 5 억제제(PDE5I) 중 tadalafil 5 mg를 매일 복용하는 경우에도 배뇨증상의 개선을 기대해 볼 수 있다 [1]. 만약 저장증상이 주된 증상이거나 배뇨증상에 저장증상을 동반하고 있는 경우는 과민성방광 가이드라인에 따라 항무스카린제나 베타3작용제를 추가하는 것이 도움이 되겠다 [6].
위의 알파차단제, 5ARI, PDE5I 약제들은 전립선비대증과 관련된 배뇨증상을 갖는 남성에 공통적으로 적용되는 일반적인 약물치료 용법이다. 그러나 활발하게 성생활을 하거나 이를 매우 중요하게 생각하고는 있는 중년남성에서는 약제선택에 있어 신중함이 필요하다. 특히 중년이라 하더라도 자녀를 계획하고 있는 경우는 알파차단제 중 선택적 알파1a 차단제로 알려진 silodosin, tamsulosin의 경우 사정장애를 가져올 가능성이 매우 높으므로 상대적으로 사정관련 부작용이 적은 alfuzosin과 같은 비선택적 알파차단제를 투약하는 것이 좋다 [1,3]. Finasteride와 dutasteride와 같은 5ARI 역시 성욕저하, 발기부전, 사정장애, 사정액 감소 등 성기능관련 부작용이 발생할 가능성이 있기 때문에 중년남성의 경우 약물치료를 시작하기에 앞서 이에 관해 충분한 설명을 해 주어야 한다 [1,3]. 발기부전 치료제로 잘 알려진 PDE5I의 경우 tadalafil 5 mg을 매일 복용하는 경우 1주 이내에 59.8%, 4주 이내에 79.3%에서 IPSS 3점이상의 배뇨증상 개선을 보여주었다고 한다 [3]. 그렇기 때문에 tadalafil은 기존 알파차단제 만으로 치료가 어려운 경우 추가로 병용하여 복용할 수도 있지만, 알파차단제로 인해 발생하는 사정장애 등이 염려가 된다면 tadalafil 단독 투여만으로도 배뇨증상을 개선시킬 수 있으며, 동시에 발기능의 개선도 기대해 볼 수 있다. 그 밖에 세레노아레펜스의 추출물로 알려진 페르믹손(Permixon, Hexanic extract of Serenoa repens, HESr)의 경우 성기능에 미치는 부작용이 적어서 기존 전립선비대증 약제의 성기능 부작용이 염려되는 경우 대안으로 고려해 볼 수 있다 [3].
4. 수술 치료
알파차단제, 5ARI, PDE5I 약제들을 사용하였음에도 효과가 없거나 약제사용에 따른 부작용으로 지속적인 복용이 어려운 경우 수술을 고려해 볼 수 있다. AUA 가이드라인에 따르면 전립선의 크기를 >80cc, 30-80cc, <30cc 로 크게 3등분하여 크기에 따라 권장되는 수술을 구분하였다. EAU 역시 같이 크기로 3등분하였으나 적용되는 수술은 약간의 차이가 있다 [2,3].
AUA 가이드라인에서는, 80 cc이상을 large prostate, 150 cc이상을 very large prostate로 하여 Simple prostatectomy (Open, Laparoscopic, Robotic), HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate), ThuLEP (Thulium Laser Enucleation of the Prostate)을 할 것을 권장하였다. 30에서 80 cc 정도되는 크기는 average prostate라 하여 HoLEP, ThuLEP 외에 TURP (Transurethral Resection of the Prostate), PVP (Photoselective Vaporization of the Prostate), TUVP (Transurethral Vaporization of the Prostate), TUMT (Transurethral Microwave Therapy), PUL (Prostatic Urethral Lift), WVTT (Water Vapor Thermal Therapy), RWT (Robotic Waterjet Treatment)을 권장하였다. 그리고 30 cc 보다 작은 small prostate는 HoLEP, ThuLEP, TURP, PVP, TUVP, TUMT 그리고 TUIP (Transurethral Incision of the Prostate)을 권장하였다 [2], [그림 1].
하지만 수술방법을 선택하는데 있어 크기 외에 몇 가지 고려해야할 사항을 언급하였는데, 항혈소판제나 항응고제 사용으로 출혈의 위험이 큰 경우에서는 지혈효과가 우수한 HoLEP, ThuLEP, PVP 같은 레이저를 이용한 전립선절제술을 권장하였다. 그리고 발기와 사정기능을 유지하고자 하는 경우에서는, 기존수술에서 발생하는 성기능관련 부작용이 상대적으로 적은 PUL와 WVTT를 시행할 것을 권장하였다 [2], [그림 1]. 이에 여러가지 수술방법 중에서 30-80cc 정도 크기의 전립선비대증, 배뇨장애를 갖는 중년남성에서 시행해 볼 수 있는 PUL과 WVTT에 관해 정리를 하였다.
4.1. Prostatic Urethral Lift (PUL)
전립선요도결찰술은 30에서 80cc 정도 크기의 전립선에 적절한 최소침습 수술로, 방광경을 이용하여 금속 결찰사를 전립선의 양측에 걸어 지속적으로 전립선요도를 열어 주는 수술방법이다 [그림 2]. 2013년에 미국 FDA (U.S. Food and Drug Administration)의 승인을 받았으며, 발기와 사정기능을 유지하고자 하는 중년남성 환자에게는 부작용이 적어 권장되는 수술이나 폐쇄성 중간엽(obstructive median lobe) 이 있는 경우는 시행이 어렵다는 단점이 있다.
그림 2.
(a) UroLift system (Permanent implant and Delivery device). (b) Implant opening the obstructed prostatic urethra [12]
5년 추적관찰 수술성적으로, 2017년 AUA 학회에서 발표된 북미, 호주의 19개 다기관이 참여한 무작위 임상시험, L.I.F.T. study에 따르면 IPSS 증상의 개선은 수술 후 매우 빠르게 나타나 3개월에 50%정도를 보였고, 5년 경과하였을 때 까지도 36%로 꾸준히 유지되었다. QoL (Quality of life), BPHII (BPH Impact Index), Qmax (maximum urinary flow rate)의 개선도 5년간 유지되었는데 개선율은 50%, 52%, 44% 였다. 수술관련 부작용은 경증 내지 중등도로 일시적이었으며, 발기부전나 사정장애 등의 성기능장애는 5년까지 발생하지 않았다고 하였다 [7]. TURP와 PUL을 비교한 다기관 무작위 비교임상 BPH6 study에서는, 2년 추적관찰에서 IPSS, QoL, BPHII, Qmax 모두 유의한 개선을 보였다. IPSS와 Qmax는 TURP군에서 보다 우수한 결과를 보였으나 QoL과 BPHII에서는 두 군 간에 차이가 없었다. 발기기능은 두 군 모두에서 잘 유지가 되었으나, 사정기능은 유의한 차이(TURP vs. PUL, 64% vs. 100%)를 보여 사정기능 보존 측면에서는 PUL군이 우수한 결과를 보여주었다. 그 밖에 TURP군에서는 2주와 3개월에 요실금 부작용을 유의하게 보고하였고, PUL군에서는 유의한 회복 정도와 수면개선 효과를 보여 주었다 [8].
최근에 발표된 체계적 문헌고찰과 메타분석연구에 따르면 2년 추적관찰 기간동안 PUL의 IPSS 증상 개선은 평균 9.73-12.16 점이었고, QoL (2.20-2.55), BPHII (3.74-4.50), Qmax (3.44-4.26 ml/s)으로 나타나서 꾸준하게 배뇨증상과 삶의 질의 개선을 보여주었다 [9]. 또한 2년간 성기능은 안정적으로 유지되거나 약간의 개선을 보여주어, 성기능을 보존하면서 배뇨증상을 치료하고자 하는 중년남성에게 적합한 수술방법이라 할 수 있겠다. 그러나 좀더 보편화된 수술로 자리매김을 하기위해서는 장기적 수술성적을 보여주는 포괄적인 임상시험 결과가 필요하겠으며 안정성에 대해서 좀 더 많은 데이터가 필요할 것으로 보인다. 그리고 아직까지는 비급여로 수술비용부담이 큰 만큼 비용대비효과에 대한 분석도 필요할 것으로 보인다.
4.2. Water Vapor Thermal Therapy (WVTT)
수증기 온열요법(WVTT) 수술은, 고주파(radiofrequency) 에너지를 수증기 형태의 열에너지로 변환한 다음 전립선 조직에 주입하여 세포 괴사를 일으켜 비대된 이행대의 전립선조직을 제거하는 전립선비대증의 최소침습 수술 중 하나이다 [그림 3]. NxThera에서 Rezūm system으로 개발하여 2015년에 미국 FDA의 승인을 받았으며 이후 2018년에 Boston Scientific에 인수가 되었다.
50세이상, 30-80 cc 용적의 전립선비대증 남성을 대상으로 한 전향적 다기관 무작위 대조연구에서 WVTT는 대조군에 비해 3개월 결과에서 유의한 증상의 개선을 보였다. 2년 추적관찰 결과 IPSS 증상은 51% 정도 개선이 되었는데, 5점 이상의 감소를 보인 환자는 84%, 8점 이상의 감소를 보인 환자는 74%였다. QoL과 Qmax 도 50%이상 개선이 되었으며 2년간 유지가 되었다. 반면 발기와 사정기능에 미치는 부작용은 없었다고 한다 [10].
최근에 다기관 무작위 5년 추적관찰의 임상시험 결과가 발표되었다 [11]. 증상의 개선은 수술 후 3개월부터 빠르게 나타나 5년 경과하였을 때까지 일정하게 유지되었는데, IPSS, QoL, BPHII, Qmax의 5년 개선율은 각각 48%, 45%, 48%, 44% 였다. 5년 후, 재수술율은 약 4.4% 였고, 수술과 관련된 성기능장애나 발기부전은 발생하지 않았다고 한다 [11]. WVTT는 성기능, 사정기능을 유지하면서 배뇨증상을 개선하고자 하는 중년남성에서 효과적인 최소침습 수술이며, 특히 중간엽에서도 사용이 가능하다는 장점이 있으나, 이 역시 보편화 되기 위해서는 장기 수술성적과 안정성에 대해 좀 더 다양한 임상시험 연구결과가 필요하다고 할 수 있다.
5. 결론
한창 사회생활로 바쁜 중년남성에게 있어 전립선비대증, 배뇨장애도 피해갈 수 없는 상당히 성가신 만성질환이다. 특히 최근의 고령화 사회에서 중년은 단순히 노년을 맞이하는 전 단계가 아니라, 자연스럽게 나이에 맞게 건강을 가꾸어 가는 인생에 있어 매우 중요한 시기라고 할 수 있다. 이런 중년 남성을 위해서 전립선비대증, 배뇨장애의 치료 역시 좀 더 특별한 방법으로 접근을 해야 할 것 같다.
약물치료의 경우 발기와 사정기능의 부작용이 적은 약제를 선택하는 것이 좋은데, 중년 남성의 경우 이런 부작용으로 지속적인 약물치료를 꺼리는 경우를 적지 않게 보게 된다. 약물치료를 지속할 수 없거나 원하지 않는 경우, 수술치료 중 가능하면 성기능의 부작용이 적은 최소침습수술을 고려해 보는 것이 좋은데 최근 AUA와 EAU 가이드라인에 따르면 PUL과 WVTT가 좋은 대안이 될 것으로 보인다. 특히 PUL과 WVTT의 5년 수술성적이 최근에 발표되어 많은 중년남성들에게 희망을 주고 있지만, 좀 더 보편화된 수술로 자리매김을 하기 위해서는 장기 수술성적과 안정성을 보여주는 보다 많은 임상시험 연구결과가 뒷받침이 되어야 할 것이며, 아직은 고가의 수술비로 부담이 큰 만큼 비용대비효과에 대한 고려도 필요할 것으로 보인다.
