1. 서론
2. 본론
2.1. 주요 가이드라인 소개
2.2. 병태생리와 위험인자
2.3. 발열성 UTI의 진단과 치료
2.4. 재발성 UTI 예방 전략
2.5. Methenamine hippurate
2.6. Cranberry, D-mannose, Probiotics
2.7. 면역요법 – 세균성 백신
2.8. 항생제 예방요법
2.9. 특수 환자군
3. 결론
1. 서론
폐경 후 여성에서 요로감염(Urinary tract infection, UTI)은 가장 흔한 세균감염 중 하나로, 단순한 방광염부터 패혈증까지 다양한 임상 스펙트럼을 보인다. 이 질환은 삶의 질 저하뿐 아니라 반복적인 의료기관 방문, 입원, 항생제 처방으로 인한 경제적 부담을 유발하며, 항생제 내성 문제를 가속화한다. 국내 건강보험심사평가원 자료에서도 65세 이상 여성의 요로감염 진료 건수가 매년 증가하는 추세이며, 재발성 UTI의 비율은 약 15~20%로 보고되고 있다.
이 중에서도 재발성 UTI는 환자에게 지속적인 불안을 초래하고, 반복적 항생제 처방은 장기적으로 다제내성균(Multidrug-resistant bacteria, MDR bacteria) 출현을 증가시키며 지역사회 감염의 패턴에도 영향을 미친다. 이런 배경에서 최근 EAU 2025 가이드라인은 단순 치료 중심에서 벗어나 항생제 스튜어드십(antibiotic stewardship)과 비항생제 예방 전략을 적극적으로 적용할 것을 권고하고 있다. 본 종설에서는 개원가에서 실제로 활용 가능한 재발성 UTI 예방 전략과 치료에 대해서 최신 근거를 기반으로 체계적으로 정리한다.
2. 본론
2.1. 주요 가이드라인 소개
2025년에 미국비뇨의학회(American Urological Association, AUA)에서 발표한 여성의 재발성 단순 요로감염의 진단과 치료에 관한 개정 알고리즘은 다음과 같다 [1], [그림 1].
2.2. 병태생리와 위험인자
폐경 이후 여성에서 요로감염의 발생률이 높아지는 중요한 원인들 중 하나는 호르몬 변화이다. 에스트로겐의 감소는 질 상피의 위축, pH 상승, 글리코겐 감소를 초래하고, 그 결과 Lactobacillus와 같은 정상 질내 세균총이 줄어든다. 이로 인해 질 내에 집락화된 대장균이 요도로 이동해 감염을 일으킬 가능성이 커진다. 최근 연구에서는 단순한 상향 감염 모델뿐 아니라 방광 상피 내 세균 군집(Intracellular bacterial community, IBC) 기전이 재발성 UTI의 핵심 병태생리로 제시되고 있다. 세균이 방광 상피 세포 내에서 biofilm 형태로 잠복해 있다가 면역 반응이 약화되면 다시 증식해 임상 감염을 유발한다.
이 외에도 잔뇨(50 mL 이상), 요폐, 요실금, 당뇨, 신장결석, 요로기형, 면역저하, 잦은 성관계, 장기간의 카테터 사용 등이 주요 위험 인자로 알려져 있다. 따라서, 병태생리 이해는 단순 감염 치료를 넘어, 장기적 예방 전략을 설계하는 데 중요한 기초가 된다 [2].
2.3. 발열성 UTI의 진단과 치료
발열, 옆구리 통증, 전신 염증 반응이 동반되는 경우 상부 요로감염(ex. acute pyelonephritis)을 의심해야 한다. 진단에서 가장 중요한 것은 소변 배양 검사이며, 혈액검사(CRP, WBC), 신체검사, 활력징후 평가를 통해 패혈증 위험을 조기에 인지해야 한다. 폐색, 농양, 신장결석 등이 의심되는 경우 초음파나 CT를 통해 해부학적 이상을 확인하고, 배액(drainage)이 필요한 경우 신속한 Intervention이나 수술적 치료등을 포함한 즉각적인 조치가 필요하다.
치료는 경험적 광범위 항생제로 시작하되, 지역 내 내성률(특히 ESBL-producing E. coli 비율)과 환자 과거 배양 결과를 고려해 선택하는 것이 중요하다. 배양 결과가 확인되면 de-escalation을 통해 가능한 좁은 스펙트럼 항생제로 전환해 내성 발생을 최소화한다. 치료 기간은 대부분 7~10일이나, 환자가 임상적으로 빠르게 호전되는 경우 5~7일로 단축할 수 있다는 연구 결과도 있다. 2024년 11월 위키가이드라인 그룹(WikiGuidelines Group )이 발표한 UTI 가이드라인은 일반적으로 널리 적용이 가능하며 세계 12개국에서 54명의 전문가가 발표했다. 여기서 급성 신우신염의 치료로 Fluoroquinolone은 5-7일, β-lactam 계열 항생제는 7일이 권고됐으며, 요로계 감염이 원발인 그람음성균 혈류감염은 조건 충족 시 7일 치료가 비열등하다고 발표했다 [3].
2.4. 재발성 UTI 예방 전략
2.4.1. 질 에스트로겐
폐경 여성에서 질 에스트로겐 보충은 pH를 정상화시키고 Lactobacillus 회복을 유도하여 병원성 세균의 집락화를 억제한다. 최근 발표된 메타분석에서 재발성 UTI 위험이 약 70~80% 감소하였으며(Pooled odds ratio=0.14), 크림, 질정, 질링 모두 효과가 보고되었다 [4], [그림 2].
2.5. Methenamine hippurate
Methenamine hippurate는 산성 소변에서 포름알데히드로 전환되어 항균 작용을 나타내는 비항생제 예방약이다. 최근 발표된 ALTAR trial과 ImpresU trial이 있어 이에 임상시험들을 소개하고 그 결과를 간략히 공유하고자 한다.
ALTAR trial: 영국 8개 센터에서 240명 여성을 대상으로 methenamine hippurate 1 g BID와 저용량 회전 항생제 예방요법을 12개월간 비교한 비열등성 무작위 대조시험이다. Methenamine hippurate군의 연간 UTI 발생률은 1.38 episodes per person year, 항생제 군은 0.89 episodes per person year로 비열등성을 입증했다 [5], [그림 3].
ImpresU trial: ≥70세 여성에서 6개월간 methenamine hippurate 또는 위약을 투여한 이중맹검 시험에서, methenamine hippurate군에서 항생제로 치료한 UTI가 25% 감소했다(RR 0.75). 치료 중단 후 재발률은 다시 증가했지만, 치료 기간 동안 안전성은 우수했다 [6], [그림 4].
2.6. Cranberry, D-mannose, Probiotics
Cochrane review에 따르면, 표준화된 Proanthocyanidins 가 36 mg 함유된 Cranberry 제품을 매일 섭취했을 때 요로감염 재발 위험을 유의하게 낮추었고(RR 0.70), 일부 연구에서 D-mannose도 nitrofurantoin과 비슷한 예방 효과를 보였으나, 대규모 무작위시험에서 D-mannose는 위약 대비 rUTI 예방효과가 확인되지 않았다. 따라서 일상적 1차 예방으로는 권장하지 않는다. Probiotic은 근거가 제한적이나 요로 마이크로바이옴 회복 가능성을 고려해 일부 환자에서 시도할 수 있다 [7,8,9].
2.7. 면역요법 – 세균성 백신
OM-89 (Uro-Vaxom)은 3개월간 경구 투여 후 6~12개월간 재발률을 약 30~40% 감소시켰으며, MV140 (Uromune)은 1년 추적에서 38%의 환자가 UTI-free 상태였다. 현재 장기 추적 데이터가 축적되고 있으며 향후 가이드라인에 권고될 가능성이 높다 [10]. 2024년에 5가지 백신 유형에 걸쳐 2822명의 환자를 대상으로 한 14건의 비교 연구들을 분석한 체계적 분석 및 메타 분석 연구가 발표됐다. 당해 연구에서는 단기(6-12개월) 요로감염 발생률에 대한 8건의 위약 대조 연구의 통합 위험비는 1.52 (95% 신뢰구간 [CI] 1.05-2.20)였으며, 치료 필요 환자 수(number needed to treat)는 6.45 (95% CI 2.80-64.80)로 나타났다. 백신별 세부 효과는 Uromune가 가장 우수한 결과를 보였으며, UroVaxom, Solco-Urovac, ExPEC4V, Strovac 등은 위약군 대비 통계적으로 유의한 이점이 없거나, 샘플 수가 적어 효과가 불분명했다고 보고했다. 결론적으로, 백신 접종이 성인 여성 환자의 단기적 요로감염 재발 감소에 효과적임을 시사하는 증거는 제한적이며, 증거의 질이 낮기 때문에, 재발성 요로감염 예방에 대한 백신의 장기적 효능에 대한 결정적 증거를 얻기 위해서는 표준화된 정의를 활용한 대규모 표본의 장기적 무작위 대조 시험(RCT)이 추가로 필요하다고 보고했다 [11]. [그림 5]는 재발성 요로감염 예방과 관련한 여러 비항생제 요법들을 정리한 핵심 포인들이다 [12].
2.8. 항생제 예방요법
최신 임상 가이드라인에서는 반복성 UTI의 치료와 관련해 최근 미국 FDA에서 새롭게 승인된 신약과 치료 옵션을 자세히 다루고 있다. 아직은 대한민국에 도입되지 않은 약제들이나 추후 폐경기 여성에서 도움될 만한 약제들로, 본 종설을 통해 간략히 소개하고자 한다. 우선, Pivmecillinam (Pivya)은 경구용 페니실린계 항생제로, E. coli, Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus 등에 효과적이며, 유럽에서는 이미 널리 사용되어 왔고 최근 미국에서도 18세 이상 여성의 단순 요로감염에 승인받았다. 이 약제는 특히 그람음성균에 효과적이고 내성률이 낮은 것이 특징이다.
또 다른 신약인 sulopenem etzadroxil/probenecid (Orlynvah)은 경구 카바페넴계 항생제로, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis 등 기존 항생제에 내성이 있거나 선택지가 적을 때 사용할 수 있다. 프로베네시드가 들어 있어 약물의 체내 흡수를 높이며, 요산 결석 환자에게는 투여가 금기이다. 치료는 반드시 배양 및 감수성 검사 결과에 따라 진행하는 것이 권장된다.
Blujepa (gepotidacin)는 약 30년 만에 등장한 완전히 새로운 기전의 경구 항생제로, DNA 복제를 억제함으로써 E. coli, K. pneumoniae, Citrobacter freundii, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis 등 광범위한 균주(일부 내성 균 포함)에 대해 효과가 있다. nitrofurantoin과 유사한 치료 성공률을 보였고, 비교적 흔한 부작용은 설사였다. 심각한 부작용이나 사망은 초기 임상에서는 보고되지 않았으나, 다양한 환자군에서의 장기 안전성은 추가 관찰이 필요하다고 보고했다. 미국에서는 2025년 3월에 FDA 승인을 받은 약제이다.
이러한 신약들은 기존 항생제에 내성이 의심되거나 선택지가 제한된 경우 중요한 대안이 될 수 있으나, 모든 새 항생제 역시 반복 사용 시 Clostridioides difficile 감염 위험 및 다양한 부작용이 있을 수 있으므로, 반드시 신중하게 활용해야 하며, 특히 고령자나 항생제를 자주 사용하는 환자에서는 위험 평가가 필수적이다. 마지막으로, 반복적인 C. difficile 감염 이력이 있는 환자가 광범위 항생제를 요로감염 치료에 투여할 때는 예방적으로 저용량 Vancomycin이나 Fidaxomicin 병용을 고려할 수 있다고 언급하였다. 결국 이러한 신약 도입에도 불구하고, 내성 억제와 안전성 확보를 위해 비항생제적 예방 전략과 맞춤형 항생제 사용이 계속 강조되고 있다 [13].
2.9. 특수 환자군
전신 상태가 좋지 않은 고령의 환자에서는 섬망, 식욕부진, 전신쇠약 등 비특이적 증상으로 나타나 과잉 치료 위험이 있다. 한편으로, 무증상 세균뇨는 임신과 비뇨기계 수술 전을 제외하고는 치료하지 않는 것이 원칙이며(IDSA 2019 guideline), 불필요한 항생제 처방은 내성 문제를 악화시킬 수 있다 [14].
