1. 서론
조루는 성인 남성에서 20-30%의 유병률을 보이는 가장 흔한 남성 성기능 장애 중 하나이다 [1,2]. 지난 20년 동안 조루를 포함하여 남성 성기능 장애 치료에 많은 변화와 진화가 있었다. 특히 조루증에서 신경 생리학적 관점의 병태생리학적 연구는 현재 약물치료의 등장에 많은 발전을 가져왔다. 그럼에도 불구하고 조루에 대한 심리학적 관점, 신경생리학적 관점 등에서 다양한 조루에 대한 병인들은 심리 행동 치료, 약물치료 등 치료 선택에 있어서 다양한 옵션을 제공하고 있다. 이에 현재 조루증 치료는 심리 교육, 행동 치료와 같은 심리적 치료방법; 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI), phosphodiesterase type 5 inhibitor(PDE-5 저해제), 국소 마취크림과 같은 약물 치료 방법; 선택적 배부신경 차단술 및 히알루론산 겔을 이용한 귀두음경 확대술과 같은 수술적 치료 방법을 시행하고 있다. 본 종설에서는 조루증 치료가 어떠한 방향으로 바뀌어 왔는지, 그리고 앞서 언급한 현재 치료들에 대한 고찰을 해보고자 한다.
2. 본론
2.1. 조루 치료의 변화
역사적으로 조루의 주된 치료들은 조루의 정의와 병인에 따라 발전되어 왔다. 1900년대 초 Karl Abraham 은 조루증은 신경증의 형태로 무의식적 갈등이 원인이라고 제안하였고 이러한 조루의 병인은 정신분석적 치료를 등장하게 하였다 [3]. 하지만 1943년 Schapiro 는 조루는 순수한 심리적 장애도 순수한 신체 장애도 아니라 심리적으로 지나치게 불안한 체질과 약한 사정 체계의 조합으로 인해 발생하는 정신신체 장애라고 주장하였다 [4]. 게다가 현대의 조루의 개념과 유사한 일차성 조루와 이차성 조루로 구분하는 개념을 처음 제시하기도 하였다. 그리고 이 시기에 사정 지연을 위한 국소 마취 도포제의 사용이 처음 등장하였으며 이는 조루증에 대한 가장 오래된 약물 치료로 간주된다. 그러나 Schapiro가 옹호한 약물 치료는 정신분석학적 치료를 옹호하는 대부분의 성학자들에 의해 무시되었다. 이러한 무시는 1950년대 등장한 “start–stop” 기법과 1970년대 등장한 ‘squeeze’ 기법이 높은 치료 성공률을 보인다는 일부 학자들의 주장에 의해 더욱 두드러지게 된다 [5,6]. 하지만 1990년대 들어 조루증은 중추신경계의 특정 영역에서 세로토닌 대사 장애와 관련이 있다는 신경 생물학적 견해의 연구들이 발표되고 동시에 선택적 세로토닌 재흡수 억제제, 삼환계 항우울제의 사정지연에 대한 효과를 입증하는 연구들이 발표되면서 주된 치료가 약물치료로 변화하였다. 이후 선택적 세로토닌 재흡수 억제제의 효능과 안전성을 입증하는 많은 연구들이 발표되고 증거 기반의 의학의 중요성이 강조 되면서 현재까지 선택적 세로토닌 재흡수 억제제와 같은 약물 치료가 1차 치료법으로 시행되고 있다.
2.2. 약물치료
현재 약물 치료로는 앞서 언급한 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 이외에 국소 마취 도포제, PDE-5 저해제, 트라마돌, 알파1-차단제 등이 사용되고 있다. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 복용 방법은 매일 복용법과 필요시 복용법으로 나눠진다. 매일 복용하는 약물은 모두 off-label 로 복용하는 Paroxetine, Sertraline, Fluoxetine, Clomipramine 등이며 사정 지연에 대한 효과는 일반적으로 치료 시작 후 5-10일 이내에 발생하지만 완전한 치료 효과는 2-3주의 치료가 필요할 수 있으며 일반적으로 장기간 사용하는 동안 지속된다. 이에 반해 필요시 복용하는 약물인 Dapoxetine 의 경우 속효성 선택적 세로토닌 재흡수 억제제로서 처음부터 조루증 치료제로 개발되었으며 현재 한국을 비롯한 전세계 80개국에서 승인된 약물이다. 이는 성교 1시간 전에 복용하는 약으로 삽입 후 사정까지의 시간을 2.5~3배 까지 지연해주는 효과를 보인다 [7]. 물론 앞서 언급한 paroxetine, sertraline 및 fluoxetine 약물을 필요시 복용법으로 사용할 수 있지만 성교 4-6시간 이전에 복용하여야 하고 매일 복용법보다 효과가 떨어지기에 널리 사용되지는 않는다. 현재 1차 치료제로 권장되는 약물을 [표 1]에 정리 하였다.
표 1.
1차 치료제로 권장되는 약물의 용량, 효과 및 부작용
| 약물 | 용량 | 사정 시간 증가 | 부작용 |
| Dapoxetine | 30–60 mg OD | 2.5~ 3배 | 메스꺼움, 설사, 두통, 현기증 |
| SSRIs (off-label) | 졸음, 성욕 감소 | ||
| Paroxetine | 10–40 mg daily/OD | 1.4~11.6배 | |
| Sertraline | 50–200 mg daily | 5배 | |
| Fluoxetine | 20–40 mg daily | 5배 | |
| Clomipramine | 12.5–50 mg daily/OD | 4~6배 |
많은 비뇨의학과 의사들이 2차 치료제로 선택하는 국소 마취 도포제의 경우 음경의 감각 과민이나 과흥분을 저하시키기 위한 목적으로 사용된다. 주로 리도카인(Lidocaine) 과 프릴로카인(prilocaine)과 같은 마취약물이 주성분이며 성관계 20~30분 전에 귀두부와 주변부에 국소 도포 함으로써 사정지연 효과를 나타낸다. 하지만 음경 감각 저하 및/또는 약물이 성교시 질에도 흡수되어 여성 성불감증을 유발할 수 단점이 있다. 사정 장애 환자들 중에 발기부전 동반 가능성이 높기에 PDE-5 저해제와 같은 발기부전 치료제도 조루증 치료에 이용 되기도 한다. 하지만 조루증 치료에 대한 PDE-5 저해제의 단독 치료는 사정 지연에 대한 효과는 기대하기 힘들다. 그 외 트라마돌은 일부 남성의 사정을 효과적으로 지연시키는 것으로 나타났지만 중독 및 기타 부작용의 위험이 있어 일차 치료제로는 권장되지 않는다.
오히려 최근에는 전립선 비대증 치료제인 알파1-차단제를 조루증 치료에도 사용되고 있으며 올해 개정된 미국비뇨의학회(American Urological Association) 및 북미 남성학회(Sexual Medicine Society of North America) 의 조루 치료지침에서는 2차 치료제로 권장하고 있다 [8]. 알파1-차단제는 사정 기능 장애를 유발하는 것으로 잘 알려져 있었으며 이 사정 기능 장애는 원래 역행 사정으로 인한 것으로 생각되었지만 최근 연구에 따르면 그것은 정낭의 수축 실패와 이로 인한 누정 장애로 인해 발생한다고 알려졌다. 이러한 기전으로 조루증 치료의 효과를 기대 할 수 있으며 치료에 사용되는 가장 일반적인 알파1-차단제에는 탐술로신, 실로도신, 테라조신 및 알푸조신이 있다.
2.3. 수술적 치료
앞서 언급된 다양한 약물 치료에도 불구하고 실제 진료 환경에서는 치료 지침상의 1차 치료제인 약물 치료의 한계점을 보이고 있다. 특히 약물 치료에 대한 환자의 순응도는 굉장히 실망스러운 수준이다. 유일한 조루증 치료제로 승인된 Dapoxetine 의 경우에도 국내 연구에 의하면 6개월 내 중단율이 80%가까이 보였으며 그 이유가 대부분 약제에 대한 비용이나 성교 전 매번 복용해야 한다는 불편감 때문이었다 [9]. 이렇듯 현재 1차 약물 치료에 대한 한계점은 비뇨의학 의사들 사이에서 잘 인지되고 있는 부분이다. 흥미로운 점은 배부신경 차단술이나 히알루론산 필러를 이용한 귀두 확대술과 같은 조루의 수술적 치료 방법이 한국을 비롯한 아시아 국가들 사이에서 최근 꾸준히 증가되고 있다는 점이다 [10]. 그럼에도 불구하고 최근까지 세계 성학회(International Society of Sexual Medicine) 의 조루 치료 지침에서 수술적 치료를 권장하지 않는다는 입장을 취해왔다. 이유는 배부신경 차단술을 비롯한 귀두 필러 주입술이 영구적인 감각 상실과 이로 인한 발기부전의 우려 때문이었다.
하지만 이러한 우려에도 불구하고 배부신경 차단술과 달리 히알루론산 필러 귀두 확대술은 영구적인 신경 손상이나 감각 상실을 유발하지 않는다. 이는 히알루론산 필러 주입을 통한 조루 치료의 이론적 배경을 살펴보면 쉽게 확인할 수 있다. 배부신경은 음경의 촉각을 인지하는 체성감각(somatosensory nerve) 로 음경의 체부의 배부로 주행하여 귀두에서는 귀두점막하 5-6 mm 정도의 깊이에서 분지 및 분포한다 [그림 1]. 이전 연구에서 귀두 음경의 과감각증은 배부신경의 과민성 및 과다 흥분성에 의해 유도된다는 것이 밝혀져 있다 [11]. 이를 억제하기 위해 국소 마취 도포제 등이 과감각을 억제하기 위한 이론적 근거로 조루 치료로 사용되는 것이다. 히알루론산은 수분을 흡수하여 고점도의 수분을 함유한 폴리머를 형성하는 능력을 가지고 있기 때문에, 귀두의 점막하에 주입된 히알루론산은 배부 신경 말단과 감각 자극 사이에 경계를 형성하여 귀두의 배부 신경의 과민성 및 과다 흥분성을 억제하는 것으로 알려져 있다 [12], [그림 2]. 이에 실제로 국내 조사에 따르면 귀두 필러 주입 후 음경의 감각 저하로 발기부전을 경험한 의사는 한 명도 없었다 [13].
최근 여러 저자들이 귀두 점막에 히알루론산 필러 주입을 통해 조루의 치료적 효과를 보고하였다. 게다가 히알루론산 필러를 이용한 귀두 확대술은 다양한 다른 종류의 필러에 비해 국소 염증, 괴사 등의 합병증 면에서 우수한 것으로 보고되고 있다 [14]. 이에 국내에서는 지난 16대 대한 남성과학회 회장이었던 문두건 교수가 조루의 수술적 치료에 대한 재고를 수차례 세계 성학회에 요청하였다. 다행히도 올해 새롭게 개정된 AUA/ISSM 가이드 라인에서 수술적 치료에 대한 좀더 완화된 입장을 취하고 있다 [8]. 최근 시행된 조루증 치료에 히알루론산 필러를 이용한 연구들을 [표 2]에 정리 하였다.
표 2.
히알루론산 필러 귀두 확대술의 조루증 치료 효과 연구
3. 결론; 앞으로 나아 갈 조루의 치료 방향
사정과 사정장애의 병태생리에 대한 연구로 이에 대한 지식이 축적됨에 따라 조루가 발생하는 단일 원인은 없다는 것을 알 수 있었다. 조루증 환자들은 해부학적, 생리학적, 심리적 구성 요소들이 각각 모두 영향을 미칠 수 있으며 그 영향의 정도 역시 개개인 마다 다르다. 이렇기에 앞서 언급한 다양한 치료들이 개발되고 이용되고 있는 것이다. 현재도 치료에 불응하는 조루증의 치료 위해 새로운 치료 방법 혹 약물들이 연구되고 있다. 이는 물론 치료 전략을 확장하는데 도움이 되지만 다양한 치료법들은 오히려 임상에서 혼란을 야기할 수 있다. 이에 현재 필요한 것은 조루증 환자를 치료하는데 새로운 치료 옵션을 찾기 보다는 치료의 표준화를 위한 알고리즘의 개발이다. 이러한 알고리즘을 통해 진료의는 초기에 가장 성공적이고 비용 효율적인 치료 옵션을 활용하여 환자의 반응과 의심되는 병태 생리를 추적하면서 치료를 추가하거나 교체할 수 있을 것이다.
