1. 서론

The Paris System for Reporting Urinary Cytology (TPS)는 소변 세포검사를 표준화하고 진단의 정확성을 향상시키며 이런 진단과 임상적 관련성을 높이기 위해 개발되었다 [1]. 특히 고등급 요로 상피세포암(High-Grade Urothelial Carcinoma, HGUC)을 식별하고 기술하는 표준화된 방법의 필요성에 의해 도입되었다. TPS version 1.0은 2015년 세포병리학자 및 비뇨의학과 전문가 등이 미국 세포병리학회(American Society of Cytopathology, ASC)와 국제 세포병리학 아카데미(International Academy of Cytology, IAC)와 협력하여 2년에 걸친 개발 과정을 거쳐 도입되었으며 [1], 이후 2002년에 TPS version 2.0 개정판으로 개정되었다 [2]. 본 연제에서는 이런 TPS version 2.0에 대해 살펴보고 2002년 개정된 version 2.0에서 개선된 점에 대해 다뤄보고자 한다.

2. 본론

2.1. TPS의 진단 범주

TPS는 소변의 세포 분석을 통해 [표 1]과 같은 여섯 가지 주요 범주로 분류를 한다.

2.1.1. 고등급 요로 상피세포암 음성(Negative for High-Grade Urothelial Carcinoma, NHGUC)

고등급 요로 상피세포암의 증거가 없으며, 양성 세포, 감염 및 반응성 변화를 포함하는 표본들을 나타낸다. 양성 요로 상피 세포, 편평 상피 세포, 선 세포, 퇴행성 변화, 요로 상피 조직, 요로 결석증, 방광 전환 표본, 감염이나 치료에 의한 상피 세포의 반응성 변화 등이 여기에 속한다.

2.1.2. 비정형 요로 상피세포(Atypical Urothelial Cells, AUC)

AUC는 악성으로 확정할 수 없지만 약간의 비정형 특징을 보이는 세포를 포함하는 표본들을 나타낸다. HGUC에 대한 구조적 변화가 아닌 경도에서 중등도의 세포학적 변화가 있는 표본들로 아래 진단 기준 가운데 주요 기준과 1개의 부차적 기준을 포함해야 한다.

주요 기준: 핵 확장으로 인한 N/C 크기 증가(0.7> N/C ratio ≥0.5)

부차적 기준:

- 핵 과다색소증(Nuclear hyperchromasia)

- 불규칙한 핵막(Irregular nuclear membranes, chromatinic rim or nuclear contour)

- 불규칙하고 거칠고 덩어리진 염색질(Irregular, coarse and clumped chromatin)

2.1.3. 고등급 요로 상피세포암 의심(Suspicious for High-Grade Urothelial Carcinoma, SHGUC)

고등급 요로 상피세포암을 시사하지만 HGUC라고 진단하기에는 진단 기준을 충족하는 세포의 숫자가 충분하지 못하거나 진단 기준을 충족하지 않는 특징을 보이는 표본들을 나타낸다.

SHGUC는 아래 진단 기준 가운데 주요 기준과 2개의 부차적 기준을 포함해야 한다.

주요 기준: 핵 확장으로 인한 N/C ratio ≥ 0.7 크기 증가

부차적 기준:

- 중등도에서 중증의 과다색소증(Moderate-to-severe hyperchromasia)

- 불규칙한 핵막(Irregular nuclear membranes)

- 불규칙하고 덩어리진 염색질(Irregular clumpy chromatin)

2.1.4. 고등급 요로 상피세포암(High-Grade Urothelial Carcinoma, HGUC)

고등급 악성을 나타내는 현저한 비정형 세포로 특징지어 지는 표본들을 나타낸다.

HGUC 진단 확정 조건(Cut-off level)은 하부 요로 검체의 경우 최소 5~10개의 악성 세포가 필요하고, 상부 요로 검체의 경우 10개 이상의 악성 세포가 있을 경우이다.

아래 주요기준과 부차적 기준을 만족하여야 하며 이외에 추가적인 세포형태학적 특징을 보인다.

주요 기준: 핵 확장으로 인한 N/C ratio ≥ 0.7 크기 증가

부차적 기준:

- 중등도에서 중증의 과다색소증(Moderate-to-severe hyperchromasia)

- 불규칙한 핵막(Irregular nuclear membranes)

- 불규칙하고 덩어리진 염색질(Irregular clumpy chromatin)

추가적 세포형태학적 특징

- 세포의 다형성, 원형, 타원형, 길쭉한, 방추형과 같은 크기와 모양의 변화(Cellular pleomorphism, variation in size and shape, such as round, oval, elongated, and spindle)

- 조밀하거나 공포화된 세포질(Dense or vacuolated cytoplasm)

- 눈에 띄는 핵소체(Prominent nucleol)

- 유사분열(Mitoses)

- 괴사(Necrosis)

- 염증(Inflammation)

- 저색소증(Hypochromasia)

그림 1.

The Paris System for Reporting Urinary Cytology Version 2.0 진단 기준 [3]

2.1.5. 다른 악성종양(Other Malignancies)

비요로상피성 악성종양 및 다른 악성종양은 소변 세포검사에서 드물게 관찰되며, 약 0.1%에 정도 관찰된다. 원발성 편평 세포 암종(Primary squamous cell carcinoma), 원발성 선암종(Primary adenocarcinoma), 원발성 신경내분비 종양(Primary neuroendocrine tumors), 이차성 상피 악성종양(Secondary epithelial malignancies) 등이 여기에 속한다.

2.2. TPS의 임상적 의의와 적용

2.2.1. 고등급 요로 상피세포암 음성(NHGUC)

일반적으로 양성 과정이나 중요한 요로 상피세포암의 낮은 위험성과 관련되며 환자의 임상 증상이 지속되지 않는 경우 일반적으로 정기적인 모니터링을 시행한다.

2.2.2. 비정형 요로 상피 세포(AUC)

AUC의 경우 추가적인 세포 검사(FISH, Immunochemistry), 상부요로 영상, 방광내시경 검사 등을 시행 및 단기간내 추적관찰을 시행한다.

2.2.3. 고등급 요로 상피 세포암 의심(SHGUC) 및 고등급 요로 상피 세포암(HGUC)

SHGUC 또는 HGUC 환자는 진단을 확인하고 치료 계획을 세우기 위해 즉각적인 방광내시경 검사 및 조직검사, 전립선 요도와 상부기관에 대한 영상검사가 필요하다.

2.3. TPS의 장점

- 표준화: 요세포 검사 보고의 일관된 프레임워크를 제공하여 관찰자 간 보고 및 해석의 변동성을 줄인다.

- 명확성: 임상의에게 명확하고 임상적으로 의미 있는 보고서를 제공하여 병리학자와 임상의 간의 의사소통을 강화하여 환자 관리 개선을 향상시킨다.

- 임상적 관련성: 긴급히 치료가 필요한 임상적으로 중요한 HGUC의 검출 및 정확한 보고를 우선시하여 세포학 결과를 임상 결과와 더 밀접하게 일치시킨다.

2.4. TPS version 1.0과 2.0의 차이점

TPS version 1.0에 비해 version 2.0의 중요한 차이점은 version 1.0을 사용한 병리의와 임상의의 피드백을통해 진단 범주에서 저등급 요로 신생물(LGUN) 제외된 것이다. 악성 종양에 집중하며 임상적 관련성을 기준으로 범주를 조정, 보고 과정을 간소한 점이다. 그리고 각각의 진단의 위험 수준을 제시하고 임상적인 권장 추적 조치와 연결하는 점이다.

Version 1.0에서는 고등급 요로 상피세포암 음성(NHGUC), 비정형 요로 상피세포(AUC), 고등급 요로 상피세포암 의심(SHGUC), 고등급 요로 상피세포암(HGUC), 저등급 요로 신생물(LGUN), 기타 악성종양의 여섯 가지 주요 진단 범주를 제공하였으나 version 2.0에서는 LGUN이 진단의 어려움과 고등급암을 정확하게 식별하는데 중점을 두어 version 1.0에서 독립된 범주로 다루던 LGUN을 NHGUC로 통합하여 진단 범주를 수정하고 각 진단 범주에 대한 기본 형태학적 특징을 도입하여 HGUC를 정확하게 식별하고 불확실한 진단을 줄이는 데 중점을 둔다. 그리고 version 1.0에서는 세포학적 소견을 범주화하는데 중점을 두었지만 version 2.0에서는 데이터를 기반으로 각 범주에 대한 악성 종양 위험성에 대한 위험 계층화를 통합하여 제시하고 세포학적 범주를 특정 위험 수준과 권장 추적 조치와 연결하여 임상의에게 관리 방침을 권고하다.

Version 2.0에서는 핵대세포질 비율, 염색질 패턴 및 세포질 특성에 대한 세분화된 기준을 제시하여 세포 특징에 대한 보다 상세한 설명을 제공하여 범주 간 차이를 명확히 구분할 수 있게 한다. 그리고 형광제 자리 혼성화(FISH) 및 면역조직화학(IHC)과 같은 보조 검사의 사용에 대한 보다 구체적인 지침을 제공하며, 이러한 검사의 역할을 강조한다.

3. 결론

The Paris System for Reporting Urinary Cytology version 2.0은 소변 세포학의 구조화되고 표준화된 접근 방식을 제공함으로써 진단 과정을 향상시키고 병리학자와 임상의 간의 효과적인 의사소통을 촉진한다. 또한 요로 상피세포암의 진단 및 관리에 명확하고 실행 가능한 지침을 제공한다.