1. 서론

비뇨기과 분야에서 흔치 않은 질환인 ‘Penile Paraffinoma’ - 또는 경화성 지방육아종(sclerosing lipogranuloma), 올레오마(oleoma)-는 액체 파라핀을 피하에 주입했을 때 발생하는 음경 종양의 일종이다. 1899년, 오스트리아의 외과 의사 로버트 게르수니(Robert Gersuny, 1844~1924)가 액체 파라핀을 피하에 주입하여 특정 신체 부위의 부피를 증가시키는 시술을 처음으로 기술하였다. 초기에 즉각적인 볼륨의 증가 등 긍정적인 결과를 얻은 이후, 이 방법은 유방 확대술과 얼굴 병변 치료에까지 확대 적용되었으나, 지방육아종 형성으로 인한 후기 합병증이 보고되면서 의료적 사용은 급격히 줄어들었다. 그럼에도 불구하고, 음경 확대를 목적으로 하는 파라핀과 기타 직쇄 포화 탄화수소(straight saturated hydrocarbons - 탄소와 수소로만 이루어진 탄화수소 중에서 탄소 원자들이 일렬로 연결되어 있는 구조를 가진 물질, 바세린이 대표적이다.)의 주입은 암암리에 지속적으로 이루어져 왔다. 이러한 물질의 음경 피하 주입은 음경 변형, 피부 괴사, 발기 기능 저하를 초래하며, 남녀 모두에게 성관계 시 고통을 야기할 수 있다. 최근에는 이러한 비의학적인 행위는 많이 감소하였으나, 20~30년 전에 이루어진 잘못된 시술로 여러 문제를 가진 환자들이 존재하며, 이들의 치료는 미용적인 측면뿐 아니라 기능적인 측면도 고려하여 절제 및 수복이 이루어져야 한다. Penile Paraffinoma의 최선의 치료는 지방육아종이 형성된 피부와 피하 조직을 완전히 제거하고 음경의 표면을 재생하는 것이다. 그러나 무작위적인 주입으로 Penile Paraffinoma의 정형화된 표준 수술법을 확립하기는 어려운 실정이다. 이에 저자는 Penile Paraffinoma에 대한 문헌 고찰을 통해 이를 정리해보고자 한다.

역사적으로 다양한 문화권에서 큰 음경은 남성성, 권력, 지배력의 상징으로 간주되어 왔다. 이러한 인식은 현대에도 지속되어 그 기능과 무관하게 음경 크기에 대한 개인적 불안과 사회적 압박(personal anxiety and societal pressures)이 조장될 수 있다. 남성 외부 생식기의 크기에 대한 성파트너의 선호(preferences)나 개개인의 성건강에 대한 실제적인 영향은 정확히 반영되지 못한 채, 많은 남성이 문화적 영향으로 인해 더 큰 음경을 원하는 것으로 받아들여지고 있다. 예전부터 이어온 음경 크기에 대한 지속적인 관심은 남성에게 중요한 심리적 영향을 미칠 수 있으며, 음경 형태나 크기에 대한 비정상적인 집착이나 왜곡된 인식으로 이어질 수 있다. 이러한 인식은 미디어와 포르노그라피에서 나타나는 비현실적인 묘사에 의해 악화되며, 남성들 사이에서 불만족과 심리적 스트레스를 심화시킬 수 있다. 대부분 남성에게 음경의 크기는 기능적으로 충분함에도 불구하고, 외성기 크기에 대한 불만과 불안은 주로 문화적 요인에 의해 유발된다고 할 수 있다. 따라서 음경 확대를 원하는 남성이 다수 존재한다는 사실은 그리 놀라운 일은 아니다. 이런 남성들은 성기의 크기가 해부학적으로 정상 범위 내에 있음에도 불구하고 자신의 신체 이미지에 대해 만족하지 못하며, 이는 성관계에 대한 불안이나 억제, 자존감 저하와 같이 심리적, 사회적 기능에 부정적인 영향을 미칠 수 있다.

이러한 사회 문화적 영향과 개인적 신체 인식에 의해 일부 남성은 자신의 음경이 부적절하다고 믿고, 이 문제를 해결하기 위해 손쉽고 저렴한 음경 확대 방법으로 paraffin, vaseline 등의 이물질 주입을 시도하게 되는 것으로 보인다. 현재 이러한 비의학적 시술은 현저히 줄었다고 추측되지만, 2001년 11월 21일자 조선일보에 실린 고려의대 비뇨의학교실 문두건교수의 기고를 통해 국내 paraffin 주입 실태를 짐작해 볼 수 있다.

많은 환자들이 음경의 크기를 확대하기 위해 스스로 주입하거나 비전문가에 의해 주입을 받는다. 가장 흔히 주입되는 물질은 paraffin이며, 주입 후 며칠에서 수년 후에 다양한 심각도의 염증성 조직 반응으로 내원하는데, 대부분의 환자는 주입부위의 염증이나 궤양으로 인한 통증, 성관계시의 불편함 또는 미용상의 문제를 주소로 병원을 방문한다. 영상의학검사는 필수는 아니지만, 일부 경우, 수술 전 조직 침범 정도를 평가하여 최종 치료 계획 수립에 도움을 줄 수 있다. MRI가 초음파보다 우월하다는 증거는 없지만, MRI는 해부학적 정보를 더 명확히 제공하여 수술 계획에 도움을 줄 수도 있다. 또한 요도나 요도해면체의 침범이 의심되면 MRI가 침범 범위의 파악과 치료 계획 수립에 도움을 줄 수 있고, 추가적인 요도조영술이나 요도-방광 내시경이 반드시 필요하다. 피부의 염증 반응이 경미한 경우를 제외하고는 대부분의 환자가 염증 반응으로 인한 증상이 있어 보존적 관리 이후 외과적 절제 및 재건이 필요하다. 수술을 계획할 때 기능적, 미용적 결과를 고려해야 하며 circumcision만으로 충분한 경우도 있지만, 대부분의 경우 음경 피부와 피하 조직의 광범위한 절제가 필요하며, 이로 인해 음경 피부 조직의 결손이 발생하고, 절제 범위에 따라 양쪽으로 혈관이 연결된 음낭 피판, 피부 이식 등이 필요하다.

2. 본론

2.1. Penile Paraffinoma 증례보고 문헌 고찰

Alison P. Downey 등은 1956년부터 2017년까지 보고된 penile paraffinoma case report 중 124례를 리뷰하여 2019년에 보고였다. 이들의 평균 연령은 36.3세(17-71세)였고, 보고의 대다수는 한국(31.7%), 불가리아(19.8%), 헝가리(14.3%)였다 [그림 1]. 주입된 물질은 다양했으며, 가장 흔히 사용된 것은 액체 파라핀(liquid paraffin, 80.2%)이었다. 그 외, 실리콘(Silicone)은 4%, 자메이카 오일(Jamaica oil)은 3.2%, 미네랄 오일(mineral oil)은 4.8%, 베이비 오일(baby oil)은 2.4%, 기계유(mechanical oil)는 1.6%, 녹인 립스틱(melted lipstick)은 0.8%에서 사용되었으며, 3.2%는 주입 물질을 확인할 수 없었다고 밝혔다. 주입과 증상 발현 사이의 중간 기간값(median interval)은 24개월이었다. 이러한 물질들은 체내에서 이물에 의한 염증 반응을 일으켜 육아종 형성, 섬유화 등을 유발하며, 장기적으로는 피부 궤양이나 조직 괴사에 이르기도 한다. 이물반응(foreign body reaction)은 일반적으로 음경 피부와 dartos fascia를 포함하여 발생하나, Buck’s fascia 아래 조직이 관여하는 경우는 드문 것으로 알려져 있다. 드물지만 음경 해면체 침범 사례와 요도 침범 사례도 보고된 바 있다. 환자들은 음경 통증 및 부종(30.2%), 궤양/누공(15.4%), 변형(11.4%) 등 다양한 증상을 보였다. 포피 및 포경 관련 문제는 8.7%였는데 이중 정복이 불가능한 감돈포경도 1례가 보고되었다. 또한 paraffinoma로 인한 배뇨장애는 5.4%에서 발생했다. 장기간 지속되는 만성 염증은 피부암 발생과도 관련이 있다고 알려져 있고 궤양 부위 감염으로 음경 봉와직염, 농양, 패혈증으로 이어지는 심각한 경우도 보고되고 있다. 생명을 위협할 수 있는 합병증으로는 촉진 가능한 서혜부 림프절병증을 동반한 괴사와 패혈증(4.7%)이 있었으며, 미네랄 오일 주입 후 35년 만에 paraffinoma와 관련된 음경 편평세포암 사례가 1건 있었다 [표 1].

그림 1.

증례 보고된 paraffinoma의 국가별 분포 [4]

진단과 수술 계획을 위해 초음파(14.8%)와 자기공명영상(MRI, 14.3%)이 사용되었다. Paraffinoma의 초음파 소견은 피하 조직의 두께가 증가된 고음영 병소로 관찰된다. MRI 소견은 일반적으로 가돌리늄 주입 후 최소한의 조영 증강과 함께 T1 및 T2 가중 영상 모두에서 저신호로 기술되었다. 반면 실리콘과 베이비 오일을 각각 주입받은 환자에서는 주입 병소가 T1 및 T2 가중 영상 모두에서 고신호를 보이는 병소로 관찰되었다고 보고된 바 있다(이 2명의 증례 환자 모두 비교적 최근(<3개월)에 수술을 받았다고 한다).

일반적인 치료 방법은 외과적 절제와 피부 재건이지만, 10명의 환자는 관찰과 진통제 투여 등의 보존적 치료를 받았다. 11명은 항생제 치료가 필요했으며, 항생제 치료 중 3명은 절제 및 직접 봉합, 2명은 피부 이식을 통한 수술적 치료를 받았다. 수술적 개입은 대다수의 환자(91.3%)에서 필요했는데, 포피에만 국한된 파라핀종(5건, 4%)에 대해서는 circumcision을 시행했고, 106명의 환자(84.1%)에서 paraffinoma의 국소 절제술을 시행하였다. 국소 절제 후 29명(23.4%)이 일차 봉합술을 받았으며 25명에서 성공적이었다. 2명의 환자는 추가적인 반복 절제 및 봉합이 필요했으며, 나머지 2명은 상처가 파열되어 이후 피부 이식이 필요했다. 70명(56.5%)의 환자가 피부 이식편(skin graft)이나 피판(skin flap)을 이용한 재건술을 시행 받았다. 피부 이식을 시행받은 증례들을 공여 부위별로 살펴보면 thigh에서 3명, 기타 부위에서 5명 등 총 8명의 환자에게 원위부로부터의 피부 이식술이 시행되었고, 7명의 환자는 음경의 피부를 이용하였다. 55명의 환자가 음낭 피부 피판 재건술(scrotal skin flap reconstruction)을 시행 받았다. 보고된 증례 중 16건의 경우 수술 접근 방법이 명시되지 않았다. 재건술을 받은 환자 중 3명은 추가 수술이 필요했으며, 이들은 모두 음낭 피부 피판 재건술을 받은 환자로 피부 수축을 피하기 위한 Z-plasty와 반복적인 paraffinoma 병변의 추가 제거를 시행했다. 6명의 환자는 광범위한 제거가 필요하여 음경의 음낭 삽입술(scrotal embedment of the penis)을 시행하였고, 2-6개월 후 지연된 음낭 피부 피판 재건술을 진행(delayed scrotal skin flap reconstruction)하였다 [표 2]. 조직학적 소견은 70건에서 보고되었으며, 가장 일관된 소견은 거대 세포 침윤(giant cell infiltration)과 지방 액포(lipid vacuole)가 다수 포함된 지방육아종(lipogranuloma)이었다. 추적관찰 기간의 평균은 15.8개월이었고 수술적 치료를 받은 환자에서 성적 기능 장애나 배뇨 곤란의 기록된 사례는 없었다.

2.2. Circumcision

포피에만 국한된 비교적 소량의 paraffin 주입으로 인한 paraffinoma의 치료는 Circumcision 및 primary repair만으로도 좋은 미용 결과를 얻을 수 있다. 그러나 이는 소수 환자에 해당되며, 많은 경우 광범위한 절제 후 조직 수복을 위한 재건 재료가 필요하다. Circumcision만으로 치료할 수 있는 경우는 일반적으로 paraffinoma가 음경 원위부 피하에 소량 존재하고, 병변 주변 피부가 합병증 없이 건강하다고 판단될 때이다. Paraffinoma를 덮고 있는 피부에 혈관 분포가 양호하고 paraffinoma로 인한 팽창과 주변 조직과의 유착이 적은 경우, 음경 피부를 보존하는 술식도 고려할 수 있다 [그림 2].

그림 2.

원위부 포피에 국한된 Paraffinoma. 어린 시절 포경수술을 받은 병력이 있고 coronal sulcus 직하방에 집중된 paraffinoma로 foreskin이 전혀 retraction되지 않은 경우였지만, paraffinoma를 덮고 있는 피부가 건강하여, 포피를 일부를 보존하여 circumcision 및 일차봉합으로 수복 가능했던 증례

2.3. 피부 이식을 통한 음경 재건

Paraffinoma를 외과적으로 치료하기 위해 음경 피부를 대규모로 절제해야 하는 경우, primary repair는 불가능하고 피부 결손을 덮기 위해 이식편이 필요할 수 있다. 피부 이식이 필요한 경우, 전층 피부이식(Full thickness skin graft)이 필요하며, 수혜부의 paraffinoma를 완벽히 제거하는 것이 중요하나 수혜부 기저에 건강한 피하조직을 확보하는 것이 유리하다. 공여부는 수복의 범위와 술자의 선호도에 따라 달라지지만 문헌 상 통상적으로 서혜부나 하복부, 하지 내측의 피부를 이용한다. 이식편이 생착될 수 있도록 수혜부 바닥에 고정하는 것이 중요하며, 이식편 아래 혈종이 발생하지 않도록 해야한다. 수술 이후 적당한 탄성의 압박붕대를 이용하여 최소 7일 정도는 이식편이 흔들리지 않도록 유지하는 상처관리가 필요하다. 성공적인 피부이식은 미용적으로 매우 우수한 결과를 얻을 수 있으나, 음경 피부에 비해 이식편의 탄성이 떨어지고 피부색이 다르며, 생착 이후 이식편의 구축(contracture)이나 탈락(denudation)의 위험이 있다. 이러한 피부 이식의 단점을 고려하면 음낭피판(scrotal flap)의 상대적으로 유리한 경우가 많다.

2.4. 음낭 피부피판 성형술을 통한 음경 재건

넓은 부위의 음경 피부 결손이 발생한 경우, 유경피판(pedicled skin flap)이 이용된다. 서혜부 피부피판(extended groin skin flap), 복직근 피하근피판(rectus abdominis myocutaneous flap), 표재성 하복부 피하 피부피판(superficial inferior epigastric skin flap), 대퇴근막 피하근피판(tensor fascia lata myocutaneous flap) 등의 피판이 광범위한 음경 재건에 사용 가능하다. 국소 유경피판(local pedicled flap)은 실패 위험이 적고, 기증 부위의 기능적이고 미용적인 손실이 적으며, 합병증 발생률이 낮고 수술 시간도 상대적으로 짧다. 역사적으로 유경피판을 사용한 음경 재건술은 1936년에 Bogaraz가 복부 피부를 사용한 다단계 재건을 보고한 이래 다양한 방법이 시도되어 왔다.

Paraffinoma의 요도와 Glans penis 침범이 없는 경우, paraffinoma 절제 후 음경 피부 결손 재건의 대부분은 유경이 있는 음낭 피부피판(pedicled scrotal skin flap)을 사용하여 재건이 가능하다. 음낭 피부피판은 음경 피부 재건에 적합한 특징이 있다. Scrotal skin flap은 음낭의 전면 피부에 분포하는 external pudendal artery의 anterior scrotal branch로부터의 혈관 공급이 우수하고, ilioinguinal nerve의 감각범위 내에 포함되어 tactile sensibility도 우수하다. 또한 scrotal skin flap은 피하지방조직이 없어 생착률이 높고, 조직이 유연하고 탄력적이어서 디자인이 용이하고 생착 이후 발기가 이루어지는 상황에 대한 적응이 뛰어나다. 또한 피부의 색감과 질감이 주변 조직과 비교적 자연스럽게 어우러져 미용적인 만족도 또한 높다. 아울러 수술 절차가 간편하여 수술 시간을 단축시킬 수 있으며 공여부위의 부작용이 적은 장점이 있다.

Penile paraffinoma를 절제할 때 음경 해면체와 해면체를 덮고 있는 근막을 손상시키지 않고 절제하는 것이 매우 중요하다. 음낭 피부피판의 이식 크기는 음경의 두께와 paraffinoma의 절제 정도에 따라 결정하나, 충분한 관류를 확보하기 위하여 기저부가 넓도록 피판을 디자인(dovetail-like incision)하는 것이 유리하다. 음경 피부 결손 부위를 덮는 피판과 수혜부위를 봉합사로 고정하고 공여 부위 결손도 같은 방법으로 봉합한다. 봉합사는 흡수성 봉합사를 사용해도 결과에 큰 차이가 없는 것으로 알려져 있으며 음경 해면체 위에 피판이 이동되지 않고 생착될 수 있도록 고정하는 것이 중요하다 [그림 3, 4]. 광범위한 결손이 예상되는 경우, 파라핀종을 완전히 절제한 후 음낭의 피하에 전층 피하 터널(full thickness subcutaneous tunnel)을 만들어 음경을 이식하고, 2~3개월의 생착 기간을 거쳐 음경 재건을 하는 이중 단계 재건 방법(dual stage reconstruction)을 고려할 수 있다 [그림 5].

그림 3.

음낭 피부피판(bilateral scrotal flaps)의 도식적 표현. a 충분한 관류를 위해 기저부가 넓도록 Dove tail-like incision을 계획한다. b 음낭 피부피판에 강한 tenstion이나 twisting이 발생하지 않도록 세심하게 방향을 맞춘다. c, d 음낭 피부피판을 봉합한다 [7]

그림 4.

음낭 피부피판을 이용한 Single stage reconstructive procedure [8]

그림 5.

음낭 피부피판을 이용한 dual stage reconstructive procedure. 음경의 광범위한 paraffinoma를 제거하고 음낭의 피하로 penile shaft를 통과(underneath)시킨 후 3개월 후 분리하여 dual stage penoplasty를 시행한 증례 [8]

2.5. 치료 관련 합병증

이물질이 남아 있는 환부 피부를 불완전하게 절제한 경우, 음경 재건 후 새로운 지방육아종의 형성으로 추가적인 절제가 필요할 수 있다. Paraffinoma를 절제한 후 피부 결손 부위를 적절하게 덮지 않고 일차 치유(primary union)를 시도할 경우, 미용적인 문제뿐만 아니라 대규모 피부 결손, 발기부전, 성교통 등의 부정적인 결과를 초래할 수 있다. 음경의 단축은 광범위한 피부 절제로 인해 일차적으로 발생할 수도 있지만, 재건 이후 흉터 및 조직 수축으로 인해 이차적으로 발생할 수도 있어, 사전에 이에 대한 충분한 설명은 중요하다. Paraffinoma절제 중 인접한 요도 손상이 발생하여 누공이 발생할 수 있다 [그림 6]. 요로 전환을 시행하고 환부가 안정화된 후 Fistulectomy 및 피부 이식 등의 재수술이 필요하지만, urethra-cutaneous fistula의 재발은 항상 고려해야 하므로, paraffinoma 절제 시 요도 손상은 항상 주의해야 한다. Paraffinoma의 침범으로 음경 해면체 조직의 절제가 필요한 경우 수술 후 음경 굴곡 및 발기 부전을 유발할 수 있으며, 혈관 신경 다발의 우발적인 손상도 발생할 수 있어 신중한 접근을 요한다. 일부 저자들은 음경 해면체 조직의 절제 후 견인 장치를 이용한 음경 재활을 시행하거나 tadalafil과 같은 PDE-5 억제제를 매일 복용하도록 권장하나, 수술로 인한 음경의 결손은 환자에게 심각하게 받아들여 질 수 있다. 애초에 환자의 이물질 주입 의도는 음경을 확대하고 성적 만족도를 높이는 것이기 때문에 수술 후 발기력 저하나 음경 단축, 굴곡은 대부분의 환자에게 심리적, 성적 건강에 큰 영향을 미친다. 따라서 미용적, 기능적 결과에 대한 현실적인 평가를 위해서는 수술을 결정하기 전에 신중한 진찰과 함께 필요한 경우 영상의학검사 또는 요도내시경 등 사전 평가를 적극적으로 시행하고, 수술 전 성기능, 성생활의 만족도 등 보다 포괄적인 정보를 확인하는 것이 매우 중요하다.

그림 6.

Paraffinoma 절제 및 피부 이식 후 발생한 요도-피부 누공 [9]

3. 맺음말

최근 paraffin 주입과 같은 비정상적인 시술로 인한 질병 사례가 과거에 비해 감소하고 있지만, 과거의 잘못된 시술로 인해 고통받는 환자들은 여전히 존재한다. Penile paraffinoma의 치료는 주로 외과적 절제와 재건을 통해 이루어진다. 그 과정에서 환자의 기능적, 미용적 만족도를 높이기 위한 최선의 수술 기법이 적용되어야 하며, 수술 전 성기능과 자가신체 인식(self-body image)을 포함한 포괄적인 평가가 필요하다. 음경 재건은 단순히 외형의 개선을 넘어 환자의 삶의 질을 회복시키고 심리적, 사회적 기능을 향상시킬 수 있도록 고려되어야 한다. Penile paraffinoma는 남성성에 대한 사회적 인식과 개인의 신체 이미지를 이해하고 교육하는 것이 중요함을 상기시키는 대표적인 사례라고 할 수 있다. Penile paraffinoma의 치료뿐 아니라 이러한 무분별하고 잘못된 시술의 예방에도 관심을 기울여야 하며, 잘못된 신체 이미지에 대한 교육과 올바른 성 인식의 확산이 필요하기에 비뇨의학과전문의들의 역할이 더욱 중요할 것으로 생각된다.