1. 서론

2011년 질 메쉬에 대한 FDA의 경고에도 불구하고 중부요도슬링은 여전히 세계적으로 복압성요실금의 표준치료로 남아 있다. 이 수술법의 단기 성공률은 90% 이상이며 비만/연령/질식분만 등의 복압성 요실금 유발 위험인자들도 단기 성공률에는 큰 영향을 주지 않는다 [1]. 하지만 수술 후 복압성요실금의 재발로 재수술을 받을 확률은 10년차에 5%까지 증가하고 일부연구에서는 10%까지 보고하고 있다 [2]. 과거 연구들에서 요도이동성이 떨어지거나 요도폐쇄압이 낮은 환자들은 장기재발률이 68-75%에 달하는 것으로 보고하고 있다 [3]. Lo 등은 요도 운동성이 부족한 환자에서 반복 중부요도슬링의 성공률이 약 25%에 불과하다고 보고하였다 [4].

남성 요실금은 대부분 근치적 전립선 절제술의 결과로 발생하는데 인공요도괄약근(Artificial urinary sphincter, AUS)은 남성 환자에서 내인성 요도괄약근 부전으로 인한 복압성요실금의 표준치료이기 때문에 우리에게 익숙하다. 대부분의 사람들은 잘 모르지만, American Medical System사의 AUS는 원래 주로 여성용으로 설계되었다 [5]. 첫 임상 경험은 1970년대 초로 거슬러 올라가며 이는 전립선 절제술이 널리 퍼지기 이전이었고 남성 복압성요실금의 유병률 자체가 낮았다 [5]. 1990년대 중반에 여성용 AUS는 미국 FDA의 승인을 받지 못했으며 최근 20년 동안 주로 유럽, 특히 프랑스를 중심으로한 일부 3차 진료 센터에서 개복접근법을 통해 사용되었으며, 최근 robot approach로 AUS이식의 기술적 복잡성을 극복하고 이환율을 낮출 수 있게 되었다 [6]. 먼저 index 중부요도슬링이 실패하였을 때, 여성용 AUS의 적응증에 대해서 소개하겠다.

2. 본론

2.1. 적응증

2.1.1. 요도 저이동성이 동반된 내인성요도부전

중부요도슬링이 실패하는 이유는 크게 두가지이다. 먼저 환자요소가 있을 수 있는데, 환자가 기저에 가지고 있는 복압성요실금의 원인이 요도지지에 초점을 맞추는 중부요도슬링과 맞지 않을 수 있다. 임상의와 관련된 요소도 있을 수 있다. 긴장도 조절이나 위치조절에 실패할 수 있는데 이는 surgeon volume 즉, 경험의 차이와 깊은 관련이 있다. 사실 이 두 요인은 깊은 관련이 있다.

중부요도슬링은 말 그대로 요도의 중간에 위치해야 효과를 극대화 할 수 있으며 이 때 긴장도 조절이 중요하다. 여러 연구에서 Valsalva 중 방광목에서 테이프의 근위부까지의 평균거리가 짧으면 성공률이 떨어진다고 보고했다. 또한 테이프와 요도 사이의 거리가 5mm이상으로 위치되었을 때는 성공률이 급격히 떨어진다 [7,8]. Wlazlak 등은 109명의 내인성요도부전 환자에게 TVT시행 후 6개월 f/u결과를 보고했다. 성공률은 82%였으며 흥미롭게도 내인성요도부전의 중증도는 치료 실패와 유의미한 관계가 없었다. 요도의 운동성 감소에 비례하여 성공률이 떨어졌으며 저이동성 요도의 경우 성공률이 67%에 불과했다(p = 0.0003) [8]. 즉 내인성요도부전 환자의 중부요도슬링 치료 성공률은 요도운동성이 불량할 경우 급격하게 감소하게 되며 긴장도 조절은 더욱 어렵다. 이것이 임상의와 환자요소를 분리할 수 없는 이유이며, 재수술의 성공률에 외과의의 경험이 중요한 이유이다. [그림 1] Index 중부요도슬링 수술의 실패 후 재수술시 high volume surgeon은 low volume surgeon에 비해서 실패확률이 25% 감소하는 것으로 보고되었다 [9].

그림 1.

Why MUS fail: Interplay of urethral mobility, tape positioning, and surgeon experience

요도의 이동성 요소보다 내인성요도괄약근부전 요소가 월등한 경우는 high volume surgeon이라 할지라도 중부요도슬링의 성공률을 높이기 쉽지 않다. 또한 순수한 내인성요도괄약근부전이라면 서두에서 언급하였듯이 재수술의 성공률이 25% 아래로 떨어질 것이다. 문헌에서 여성용 AUS와 다른 선택지간의 비교 데이터가 전혀 없기 때문에 정확한 위치를 결정하기는 어려우나 중증 내인성요도괄약근부전에 요도 저이동성이 있는 경우 근막을 이용한 슬링과 더불어 효과적인 수술 옵션이 될 수 있다 [그림 2].

그림 2.

Female AUS in severe ISD with urethral hypomobility: A potential surgical alternative

2.1.2. 요도 저이동성과 방광근기능저하가 동반된 내인성요도부전

두번째 적응증은 방광근 기능저하가 추가된 경우이다. AUS는 cuff가 닫혀 있을 때 휴식시 유출 저항을 증가시켜 정상적인 저장 및 배뇨 기능을 모두 회복하고, cuff가 열려 있을 때 배뇨 단계동안 낮은 유출 저항을 유지할 수 있는 유일한 항요실금 수술이다 [10]. AUS 시리즈에서 발견된 상대적으로 낮은 요폐율은 AUS가 최소한의 방광출구 폐색을 생성한다는 가설을 뒷받침할 수 있다 [11]. Robot AUS 수술시에는 깊은 Trendelenburg position을 취해서 조직이 얇아 보이는 효과도 있지만 방광목에 cuff를 설치하기 때문에 긴장도를 강하게 할 필요가 없는데 이를 통해 “비 폐색성” 잠재력을 극대화 시킬 수 있다 [그림 3].

그림 3.

“Non obstructive” potential of the BN AUS

실패한 중부요도슬링에 대한 추가 치료 선택지로 근막 슬링 혹은 Burch colposuspension 등이 있다. 2007년에 보고된 무작위 대조 임상시험에서 복압성요실금에 대한 성공률은 근막 슬링이 높았으나 부작용, 즉 재수술로 이어진 배뇨장애나 요로감염에 대한 결과는 Burch에서 우호적인 결과를 보였다 [12]. 두 술식을 적용하고 2년 후 추적관찰한 연구에 의하면 방광출구폐색지수는 두 시술 모두에서 증가하였으며 슬링수술에서 더욱 뚜렷하게 나타났다(Burch +6.27, Sling +20.12) [11]. 이러한 결과는 두 수술 모두 배뇨출구 저항을 증가시켜 효과를 발휘한다는 것을 시사하며 이 시술들 그리고 bulking agent 주입은 최대요도폐쇄압에 영향을 주지 못하였다 [13,14]. 따라서 요도 저이동성과 방광근기능저하가 동반된 내인성요도부전 환자의 경우 AUS시술에 더욱 적합하다.

2.1.3. 신경인성 복압성 요실금

세번째 적응증은 신경인성 복압성 요실금이다. 여성의 경우 CIC를 할 수 있다는 전제하에 좋은 선택지는 치골질 슬링 수술이다 [15,16]. 최근에는 질 미란 위험도는 일반환자들의 2-3%에 비해서 크게 높지 않고 술기의 편이성이라는 큰 장점이 있어 합성 슬링에 대한 안전성과 효과를 보고한 논문들이 다수 출간되고 있다 [17]. 하지만 완치율은 치골질 슬링 수술에 비해서 열등하고 CIC를 장기간 시행할 경우 미란 위험도는 점차 증가하게 된다 [18].

신경인성 복압성 요실금 환자에서 AUS는 치골 질 슬링수술에 비해서 높은 성공률을 자랑한다 [19]. 복압이 높아졌을 때 AUS를 장착해도 소변유출이 있는 경우가 있는데 방광목 cuff의 경우 abdominal pressure zone안에 있어서 유출을 줄일 수 있다는 장점도 있다. 또한 슬링에서 볼 수 없는 AUS만의 장점은 소변이 새는 시점의 방광내압을 일정하게 설정해 줄 수 있어 신기능 보존에 큰 장점이 될 수 있다.

2.1.4. 순수 내인성 요도괄약근 부전

네번째 적응증은 순수 내인성 요도괄약근 부전이다. 실패한 중부요도슬링환자에서 병력청취는 중요하다. 대표적인 예가 이소성 요관이다. 요관-방광삼각부 연결의 발달 이상은순수 내인성 요도괄약근 부전을 유발할 수 있다 [20]. 이러한 경우 메쉬 제거 후 robot AUS를 시행할 수 있는데 이소성 요관이 들어오는 부위를 감을 수 있기 때문에 주의깊게 시행해야 한다. Cuff를 감는 위치가 좀 더 원위부로 갔을 때 이 술식은 22%의 미란과 함께 좋지 않은 결과를 보여 방광목에 감았을 때의 장점을 살릴 수가 없다 [21].

2.2. 수술 술기

여성용 AUS의 도전과제는 방광 경부의 박리에 있다 [5]. 요도와 질 사이에 자연 경계면이 없고 방광경부가 골반 깊숙이 위치해 있기 때문이다. 개복접근법의 높은 이환율은 여성용 AUS의 입지를 좁혀왔다. 현 시점에서 대부분의 가이드라인에서는 선별된 환자에게 사용할 것을 권고하고 있다 [22]. 프랑스에서만이 내인성 요도괄약근 부전의 일차치료 옵션으로 권장하는데, 재수술을 거듭할 수록 이환율이 올라가기 때문이다.

여성용 AUS는 90%에 이르는 높은 성공률과 30%의 높은 재수술 비율로 특징지을 수 있다 [10]. 질/요도의 손상을 줄이는 것이 중요한 부분인데 보조자가 질을 잘 움직여 주는 것이 중요하다.

2가지의 중요한 단계가 있다. 첫번째는 보조자의 손가락을 가이드삼아 골반내근막 사이로 방광질 경계면을 만드는 것이며 “bald plane”이라고 지칭한다. 두번째는 prograsp 포셉을 사용하여 직접보면서 방광목 후방의 박리를 시행하는 것이다. 역시 보조자의 손가락을 가이드로 삼아 원위 방향으로 요도질 경계면을 완성한다 [10].

Peyronnet 등이 단일 연구로 가장 큰 연구를 2019년에 발표하였으며 10명의(limited experience) 외과의가 참여하였다. 과거에 중부요도슬링을 받은 환자의 비율은 85.7%였으며 전방접근법을 사용하였다. 기구제거율은 단 한건이었고, 82%의 완전한 요실금을 비롯하여 94%에서 호전을 보고하였다 [6]. 이후에 유럽의 14개 기관으로 확대하여 시행한 연구에서도 비슷한 결과를 보고하였다 [23].

3. 결론

현재 진행중인 높은 증거수준의 연구들과 로봇수술의 발전은 AUS가, 도입된지 거의 50년 만에 여성 복압성 요실금 치료 분야에서 주요한 역할을 가질 수 있게 할 것으로 보인다.