Review article

MAIN

  • 1. 서론

  • 2. 본론

  •   2.1. 정의

  •   2.2. 실신의 분류

  •   2.3. 반사성 실신의 병태생리

  •   2.4. 상황 실신의 진단

  •   2.5. 상황 실신의 치료

  •   2.6. 응급실에서의 대처 및 운전의 금지

  • 3. 결론

1. 서론

실신(Syncope)은 보통 사람의 40%가 평생에 한 번은 경험하게 되며, 모든 연령층에서 발생하는 매우 흔한 증상이다. 특히 청소년과 노년층에서의 빈도가 높다. 실신 환자의 60%는 여자이며, 나이가 들어가면서 남자의 비율이 높아진다. 또한, 17~35%의 경우 외상이 동반되며, 노인 낙상의 약 10%가 실신에 의한 것으로 알려져 있다. 응급실 방문 환자의 약 1%가 실신 환자이다. 모든 연령층에서 발생하는 매우 흔한 증상으로 특히 청소년과 노년층에서 발생 빈도가 높다. 실신 발생 원인은 매우 다양한데, 환자들은 일반 내과, 심장내과, 신경과, 청소년 의학과, 응급의학과와 같은 다양한 진료과를 방문한다. 실신의 원인을 규명하지 못하면 실신이 재발할 때 외상을 입기도 하고, 실신을 야기하는 선행 심장 질환이 원인일 경우 이후에 심장 돌연사나 심혈관계 사건 발생 위험이 증가할 수도 있다. 한편, 배뇨와 같은 특정 상황과 연관되어 발생하는 실신의 경우 비뇨의학과와 같이 해당 증상과 연관된 신체 부위를 다루는 과를 방문하는 환자에서도 자주 경험하는데, 이는 상황 실신의 하나로서 상황 실신은 실신의 가장 흔한 원인인 반사성 혹은 신경매개성 실신(reflex syncope, or neurally mediated syncope)에 속한다. 따라서 상황 실신의 큰 맥락은 반사성 실신의 흐름 속에서 이해하게 되며, 본 글에서 이에 대해 알아보고자 한다.

2. 본론

2.1. 정의

일시적 의식소실(loss of consciousness)

기억상실, 운동 조율 능력의 상실, 자극에 대한 무반응을 동반한 의식 소실이 짧은 시간 동안 지속되는 상태를 말한다.

실신(syncope)

뇌혈류량 감소로 인한 일시적 의식소실을 말한다. 실신은 즉각적이며, 지속시간이 짧고 회복이 자발적으로 이루어지는 것을 특징으로 한다. 이는 비외상성 일시적 의식소실의 한 형태로, 뇌전증에 의한 발작, 심인성(psychogenic), 기타 원인에 의한 일시적인 의식 소실과는 구별해야 한다.

전실신(presyncope)

실신 이전의 증상을 말하며, 이러한 증상들에는 현기증, 터널시야, 일시적 시력 상실과 같은 의식의 완전한 소실을 제외한 다양한 정도의 의식 변화가 포함된다.

2.2. 실신의 분류

실신은 반사성 실신, 기립성 저혈압에 의한 실신, 심장 기인성 실신으로 나뉜다 [그림 1]. 반사성 실신은 혈관 확장 또는 서맥, 또는 둘 모두에 의해서 유발되는 반사에 의한 실신이다. 여기에 혈관미주신경성 실신과 상황 실신, 그리고 경동맥동 증후군이 포함된다. 상황 실신은 실신을 유발하는 것으로 생각되는 특정한 상황과 연관된 반사성 실신을 말한다. 가장 흔한 상황 실신은 배뇨, 배변, 기침, 연하 등의 상황 중 또는 직후에 발생하는 실신이다.

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그림 1.

실신의 병태생리와 분류

2.3. 반사성 실신의 병태생리

저혈압과 뇌혈류 감소는 실신의 공통 병태 생리이다 [그림 1]. 뇌혈류가 6~8초간 중단되거나 수축기 혈압이 60 mmHg 이하로 떨어지면 의식소실을 일으킬 수 있다. 혈압은 심장박출량과 전신말초혈관저항에 의해 조절되는데, 어느 하나라도 의미 있게 감소하고 적절한 보상 작용이 일어나지 않는다면 실신은 발생할 수 있다. 혈압 조절 장애의 원인에 따라 반사성 실신, 기립성 저혈압에 의한 실신, 심장성 실신으로 대별된다.

반사성 실신은 부적절한 반사로 인한 실신으로 크게 혈관억제형(vasodepressor), 심박수억제형(cardioinhibitory), 두 가지가 같이 나타나는 혼합형(mixed)으로 나뉜다. 정상적인 신경 반사 활동의 감소로 인해 교감신경성 혈관수축이 철회되면서 일어나는 혈관억제형과, 부교감신경이 항진되는 반사 서맥(reflex bradycardia)으로 심박출량이 낮아져서 발생하는 실신 형태가 심박수억제형이다. 이러한 혈역학적 패턴은 반사성 실신을 일으키는 유발 요인과 무관하다. 예를 들어, 혈관미주신경성 실신이나 상황 실신의 한 예인 배뇨 실신은 똑같이 혈관억제형이나 심박수억제형 중 어떤 형태로든 나타날 수 있다.

배뇨 실신의 경우는 주로 남자에게서 나타나는데, 노인뿐 아니라 젊은 성인도 밤에 자다가 일어나서 소변을 보다가 생기기도 한다. 실신은 배뇨 중이나 후에 나타나는데, 의식 소실이 급격하게 발생하지만 갑자기 또한 완전하게 회복된다. 방광이 가득 차게 되면 반사적으로 교감신경계의 활성이 일어나 혈관수축이 일어나는데, 갑자기 방광을 비우게 되면 말초혈관의 확장이 일어나 혈류의 저류가 생기며 실신을 유발할 수 있다. 음주, 배고픔, 피로, 상기도 감염이 선행 요인으로 작용하기도 한다. 주로 야간에 실신하기 때문에 심한 두부 외상을 동반하기도 한다. 기침, 삼킴, 배변 등과 동반된 실신의 경우에도 부적절한 반사 경로를 통해 혈압 감소가 초래되어 실신을 유발하게 된다.

2.4. 상황 실신의 진단

초기 증상의 자세한 평가가 원인을 파악하는 데 도움이 되므로 면밀한 병력 청취가 필요하다. 배뇨, 배변, 삼킴, 기침, 재채기, 웃기, 금관악기 연주 등과 같이 특정한 상황에 노출되는 도중 또는 직후에 발생하는 경우 상황 실신일 가능성이 매우 높다. 실신의 원인으로서 상황 실신 등의 반사성 진단이 확연하지 않을 경우, 심장 기인성 실신의 경우라면 예후가 나쁠 수 있기 때문에 감별하는 게 중요하다. 운동 중 실신, 누워 있는 중 실신, 실신 전 두근거림, 젊은 나이에 발생한 급사의 가족력, 구조적 심질환의 존재, 심전도 이상이 있는 경우에는 심장 기인성 실신의 가능성이 있는지 살펴보는 게 좋다. 기본적인 병력 청취, 신체 진찰, 12유도 심전도, 혈액 검사 등으로 진단이 확실하지 않으면 반사성 실신을 진단하기 위한 검사를 시행해 볼 수 있다.

2.4.1. 기립경 검사

반사성 실신에 의한 실신을 재현하는 검사인데, 환자를 초기 안정화 단계(supine position)를 거친 후 3060분간 6080도 경사를 준 상태로 고정된 상태를 유지하게 하여 반사를 항진시키고 혈압, 맥박, 증상을 기록한다. 검사 시 저용량의 isoproterenol이나 nitroglycerine 설하정을 사용하기도 한다. 양성 반응은 혈압이 감소하면 혈관 억제형이고, 맥박이 감소하면 심박수 억제형이며, 동시에 감소하면 혼합형으로 판정한다. Russo 등의 연구에 의하면 상황 실신에서는 71.1%가 양성 소견을 보였고, 미주신경성 실신은 70.9%가 양성 소견을 보였다.

2.4.2. 홀터 검사

24~48시간, 혹은 길게는 14일까지 활동 심전도를 얻을 수 있으며, 상황 실신의 발생이 잦고 심박수 억제형이 발생 기전인 환자에서 유용하다. 또한, 증상이 발생하는 상황(배뇨, 배변, 기침, 삼킴 등)을 시도해 본다면 진단에 더 도움이 될 것이다. 그리고 부정맥으로 인한 실신을 감별하는 데 도움을 받을 수 있다.

2.4.3. 운동부하 심전도

운동 중이나 운동 직후에 발생하는 상황 실신의 경우에는 운동부하 검사로 상황을 재현하여 진단에 도움을 받을 수 있다. 운동 중에는 혈압과 심전도를 모니터링한다.

2.4.4. 심초음파 검사

상황 실신 등의 반사성 실신의 진단이 아닌 심장의 구조적인 문제 등의 심장 기인성 실신을 감별하기 위해 시행할 수 있다.

2.4.5. 기립 혈압 측정

기립성 저혈압을 감별하기 위해 시행할 수 있다. 누운 자세와 기립 후 혈압을 측정하는데, 3분 동안 주기적으로 측정하여 기립 시 혈압 저하(3분 이내에 수축기 혈압이 20 mmHg 이상 감소하거나 이완기 혈압이 10 mmHg 이상 감소하거나, 혹은 수축기 혈압이 90 mmHg 미만으로 감소)와 함께 증상이 동반되는 경우 진단한다.

2.5. 상황 실신의 치료

예후는 양호하지만, 재발의 방지와 의식 소실과 연관된 부상의 방지를 해야 한다. 상황 실신 치료의 기본은 비약물치료이며 각 상황 실신의 병태생리에 초점을 맞춰야 한다. 유발 상황의 회피 및 제거가 중요하다.

2.5.1. 환자 교육 및 생활 방식 조절

실신은 환자와 그 가족에게 많은 불안감을 유발하기 때문에 예후가 양호하다는 것을 충분히 설명하여 안심시키는 것이 중요하다. 실신을 유발시키는 상황 등을 인지하고 이를 피할 수 있도록 교육한다. 예를 들어, 기침 실신에서는 기침을 억제하거나 기침을 일으키는 원인을 치료하는 것을 우선적으로 고려해야 한다. 배뇨 실신의 경우 앉아서 소변을 보도록 권장하는 것은 좋은 방법이다. 전조 증상을 느끼면 지체 없이 앉거나 눕는 것도 포함된다. 수분 섭취를 늘리고 염분 섭취를 늘리는 것이 도움이 될 수 있는데, 이는 혈량을 늘리기 위한 목적을 가지고 있다. 물론, 수분이나 염분 섭취에 제약이 있는 동반 질환이 있는지 살펴봐야 한다. 잘 통제된 연구는 부족하지만, 환자 교육과 생활 방식의 조절이 반사 실신의 재발을 줄이는 데 큰 영향을 미친다는 데 많은 전문가들이 동의한다.

2.5.2. 신체 맞압력 조작법(physical counter-pressure maneuver)

실신의 전조 증상이 있다면 다리 꼬기, 다리를 편 상태에서 허리 굽히기, 쪼그려 앉기와 같은 신체 맞압력 조작법(또는 물리요법)을 시행하면 일시적으로 혈압을 올리면서 뇌혈류를 증가시키기 때문에 실신으로 진행하는 것을 예방할 수 있다.

2.5.3. 혈압 치료의 중단 또는 감량

혈압 강하제, 질산염, 이뇨제, 신경 이완성 항우울제, 또는 도파민활성 약물과 같이 혈압을 낮추는 약은 가능한 상황이라면 중단하는 것이 실신의 재발을 막는 데 도움을 줄 수 있다. 수축기 혈압 140 mmHg를 목표로 하여 혈압약을 중단 또는 감량하면 저혈압에 감수성이 있는 환자들의 실신 재발을 감소시키는 데 효과적이라는 중등도의 증거가 있다. 불필요한 혈압 감소를 방지하기 위해 혈압약 조정을 할 때 24시간 혈압 검사를 시행하는 것이 도움이 될 수 있다.

2.5.4. 약물치료

비약물치료를 시행하였음에도 불구하고 상황 실신을 경험하는 환자는 약물치료를 고려할 수 있다. 많은 약물들이 반사성 실신의 치료에 대해 연구되었으나 장기간 확연하게 만족스러운 결과를 보여준 연구는 많지 않다.

플루드로코티손(fludrocortisone)

신장에서 나트륨 흡수를 증가시켜 혈관 용적을 늘린다. 혈압이 정상이거나 약간 낮으며 동반된 질환이 없는 젊은 환자에서 실신의 재발을 감소시키는 데 효과적일 것이라는 미약한 증거가 있다.

알파 작용제

미도드린(midodrine)이 대표적인 약제이다. 그러나 미도드린은 하루 3번 투약해야 하며, 잦은 복용 시간으로 인해 장기간 환자의 순응도가 떨어진다. 또한, 부작용으로 누운 자세에서의 고혈압, 비뇨기 문제(빈뇨, 요절박, 요폐 등)가 있어 유의해야 한다.

다른 약물들

파록세틴(paroxetine), 벤조디아제핀 등을 사용할 수 있다. 베타차단제는 반사 실신 재발을 줄이는 데 효과적이지 않다는 충분한 증거가 여러 연구에서 증명되었다.

2.5.5. 심박조율

인공 심장 박동기는 40세 이상의 증상이 있는 3초 이상의 심장 무수축(pause) 또는 6초 이상의 무수축이 있는 경우 삽입하기도 한다. 그러나 상황 실신은 심박수 억제형이 우위인 경우가 적어 박동기 삽입이 드문 편이다.

2.6. 응급실에서의 대처 및 운전의 금지

상황 실신과 같이 위험도가 낮은 환자들은 응급실에서 퇴원이 권장된다. 2017년 미국 ACC/AHA/HRS 실신 가이드라인에서는 실신 이후에 운전의 제한에 대한 권고를 하였는데, 기침 실신을 제외한 상황 실신은 1개월간 증상이 없을 때까지 기다리기를 권고하고 있다. 기침억제 치료를 받은 기침 실신은 1개월간 증상이 없을 때까지, 치료받지 않은 기침 실신은 운전에 적합하지 않다고 제시하고 있다.

3. 결론

상황 실신은 반사성 실신의 한 부분으로서 예후가 나쁘지는 않으나 증상이 심할 경우 삶의 질에 지장을 초래할 수 있고 심각한 부상을 입을 수도 있다. 다양한 상황에서 실신이 발생할 수 있는데 환자는 본인이 경험한 상황과 관련된 과를 찾아가기도 하므로 순환기내과, 신경과 외에도 여러 과에서 이에 대한 진단과 치료에 대한 이해가 필요하다. 상황 실신은 반사성 실신이라는 큰 병태생리에서 이해를 하게 되는데 반사성 실신의 대표 격인 미주신경성 실신에 비해서는 그 연구가 덜 되어 있는 편이다. 비약물적 요법으로 해결하는 게 우선이지만 이로 해결되지 않는 경우의 약물적 요법에 대한 발전은 미진한 편이다. 따라서 앞으로 상황 실신에 대한 병태생리, 치료에 대한 연구가 많이 필요하다.

Editorial Comment

비뇨의학과의사로서 우리는 배뇨 또는 배변 중 의식을 잃었거나 잃을 뻔했다는 경험을 말하는 환자들을 이따금 만나게 된다. 저자께서 밝혔듯, 배뇨나 배변 중 또는 직후에 나타나는 이러한 현상은 상황 실신(situational syncope)의 일종이며, 상황 실신은 “실신을 유발하는 것으로 생각되는 특정한 상황”과 연관된 반사성 실신의 범주에 속하게 된다. 상황 실신은 “실신을 유발하는 것으로 생각되는 특정한 상황”과 연관된 반사성 실신의 범주에 속하게 된다. 배뇨 실신(배뇨 중 실신)이나 배변 실신(배변 중 실신)의 경우, 다양한 기전으로 나타날 수 있으나 많은 환자가 오심, 창백, 발한, 어지러움, 시야의 혼탁과 같은 전구 증상을 겪을 수 있다고 한다. 진단과 치료에 다학제 협력이 매우 중요하나, 비뇨의학과 의사들은 배뇨와 관련된 실신을 경험하는 환자들의 첫 번째 상담자가 되는 경우가 많다. 이런 경우 상황 실신을 인지하고, 이에 대한 진단과 치료 과정을 설명하고 개시하는 것은 여러 측면에서 매우 중요하다. 상황 실신을 이해함으로써 심장이나 신경학적 이상과 같은 잠재적으로 생명을 위협할 수 있는 다른 원인들과 구분할 수 있으며, 이러한 환자들이 적절한 검사와 치료를 받고 2차적인 피해를 입지 않도록 예방해야 한다. 상황 실신의 병태생리에 대한 개념을 알고 있으면, 심장내과전문의나 신경과전문의와 같은 타과 전문가들과 효과적으로 협력하여 환자를 진료할 수 있을 것이다. 결론적으로 비뇨의학과 의사들은 상황 실신에 대해 알고 있어야 하며, 이를 통해 상황 실신을 경험하는 환자들이 진단과 치료를 시작할 수 있도록 유도해야 한다. 어려운 여건 속에서도 세심하고 수준 높은 원고를 집필해 주신 저자께 다시 한번 더 깊은 감사를 드린다.

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