1. 서론

남성갱년기는 남성호르몬이 저하되어 있으면서 이에 수반된 증상이 있을 때 진단할 수 있다. 혈중 남성호르몬은 가이드라인마다 기준치가 약간씩 다르지만 [표 1], 대개 3.5 ng/mL 미만일 때 남성호르몬이 저하되었다고 본다. 남성호르몬보충요법은 남성호르몬이 저하되어 있으면서 이에 수반된 증상이 있을 때, 즉 남성갱년기로 진단되었을 때만 시작되어야 한다. 국내에서는 남성호르몬을 측정할 때, 성기능저하, 성욕감소, 체모감소 등의 남성성에 국한된 증상이 있어야 Testosterone 측정이 보험으로 인정되나, 실제 남성호르몬 감소와 관련된 증상은 인지기능저하, 동기저하, 우울감 등의 정신적 증상뿐만 아니라 1 km 이상의 걷기 어려움, 과격한 신체활동의 어려움 등의 신체적 증상도 두루 포함된다. 대부분의 가이드라인들에서는 상기 증상들이 있을 때만 아니라, 당뇨, 이상지질혈증, 골밀도저하, 설명되지 않는 빈혈, HIV 감염환자, 방사선/항암제 노출, 장기간 스테로이드 노출 등에서도 남성호르몬을 측정하기를 권장하고 있다 [1,2].

남성갱년기는 일반적으로 나이가 증가할수록 그 유병율이 증가한다 [3]. 그러나 최근 연구에 따르면, 단순히 나이가 남성갱년기의 중요한 위험인자가 아님을 지적하고 있다 [4]. 이는 나이가 증가함에 따라 남성호르몬이 감소할 수 있는 여러가지 상황에 노출되거나, 만성질환에 노출될 가능성이 커지기 때문에 이차적으로 남성갱년기에 이환될 수 있음을 나타내는 것으로 풀이될 수 있는데, Tiraboschi 등은 대사증후군, 특히 비만이 남성갱년기의 강력한 위험인자가 된다고 주장하였다 [4]. 그렇기 때문에, 최근에는 남성갱년기를 후기발현성선기능저하증(Late Onset Hypogonadism)대신에 기능적성선기능저하증(Functional Hypogonadism)이라고 칭하는 경우가 많다. 이유가 어찌되었건, 남성갱년기는 나이가 증가할수록 유병율이 증가하는 것은 사실이다. 그렇다면, 고령 환자에서 남성갱년기를 진단하였을 때 과연 진료실에서 우리는 환자들에게 무엇을 해주고 있는지 되돌아볼 필요가 있다. 가령, 70대 중반의 고지혈증을 동반한 환자가 무기력증을 호소하고 있다는 것을 알았을 때 우리가 한번 고민해봐야 할 것이 있을지? 이런 상황은 10년, 20년 또는 30년 후 우리 자신에게 무엇을 해줄 수 있는지에 대한 거울이 된다. 따라서 여기서는 고령환자에서 남성갱년기가 진단되었을 때, 남성호르몬보충요법의 안전성과 효용성에 대해 근거중심으로 고찰해보고자 한다.

2. 본론

고령환자에서 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증 등의 기저질환들은 평균수명의 증가로 인해 흔히 접할 수 있다. 다른 의미로는, 고령에서 남성갱년기로 진단될 때, 이러한 기저질환이 동반되어 있을 가능성은 상당히 높다. 그러므로 고령에서 남성호르몬보충요법을 선택할 때 핵심적 고려사항은 심혈관계 안정성이다. 2013년도에 Vigen 등의 논문은 평균 60세의 남성을 대상으로 남성호르몬보충요법이 심혈관계에 부정적 영향을 주는 것으로 발표되었다 [5]. 이 사실을 계기로 하여, 모든 남성호르몬제제에는 주의사항에 심혈관계 좋지 않은 영향을 줄 술 있다는 경고문구를 달아야만 하였다 [6]. 후술하겠지만, 이 사건은 남성갱년기에 이환된 많은 환자들이 보다 나은 삶의 질을 찾을 기회를 앗아가는 큰 사건이 되었음은 분명해 보였다. Vigen 등의 논문에 분개한 Morgentaler 등은 이듬해, 앞의 논문이 통계적으로 많은 헛점들이 있고, 선택오류 및 정보오류로부터 자유로울 수 없다며 혹평하였고 [7], 남성갱년기 환자들에게 남성호르몬보충요법이 사망률을 오히려 낮추었다는 연구들을 소개하면서 [8,9], 호르몬보충요법과 심혈관계 부작용 또는 이와 관련된 사망률 간의 논의는 그야말로 뜨거운 감자가 되었다. 그로부터 10년 후, 드디어 TRAVERSE (Therapy for Assessment of Long- term Vascular Events and Efficacy Response in Hypogonadal Men) 연구결과가 발표되었는데 [10], 결론적으로 남성갱년기에서 남성호르몬보충요법은 심혈관계관련 합병증을 증가시키지 않는 것으로 드러났다 [그림 1]. 따라서, 고령에서 남성갱년기를 진단하더라도, 정해진 원칙에 따라 남성호르몬보충요법을 시행한다면, 오히려 다른 잇점들이 있기 때문에 이를 미룰 필요가 없다. 그러나 남성호르몬보충요법이 심혈관계에 중대한 부작용을 일으키는 근거는 없더라도, 드물게 적혈구증가증(erythrocytosis)을 일으킬 수 있으므로, 헤마토크리트를 주기적으로 모니터링해야만 한다.

그림 1.

남성호르몬보충요법이 중대한 심혈관계합병증과 무관하다는 TRAVERSE 연구결과 [10]

남성호르몬은 전립선암과 직접적인 영향이 있는 것은 사실이다. 전립선암 환자에서 남성호르몬이 거세수준으로 억제된다면, 혈청전립선항원은 감소한다. 이를 이용한 치료가 호르몬억제치료 즉, Androgen Deprivation Therapy (ADT)이다. 그러나, 거세수준이 아니라 단순히 남성호르몬이 감소된 수준으로는 전립선암을 예방하는 것이 절대로 아니다. 따라서 남성갱년기환자에서 전립선암이 더 적게 발생하는 것은 아니다. 반대로, 남성갱년기 환자에서 남성호르몬보충요법이 전립선을 증식시키는 것이 아니며, 혈청전립선항원을 의미있게 증가시키지 않는다. 이는 전립선에 이미 남성호르몬이 포화되어 있기 때문이고 [11], 보통 testosterone이 2.0 ng/mL 이하의 수준에서 이미 전립선은 포화가 된다고 하였다. 남성호르몬보충요법은 전립선암 발생의 원인이 아니며, 배뇨증상의 악화에 의미있는 기여를 하지 않는다. 그러나 치료되지 않은 전립선암이 있거나 전립선과 관련된 심한 배뇨증상이 있는 경우에는 남성호르몬보충요법은 피해야 한다.

남성호르몬보충요법은 성기능을 향상시킨다. 성욕증가와 관련해서는 이견이 없지만, 최근 TRAVERSE 연구에서 발기력 증가에는 남성호르몬보충요법이 발기력향상에는 도움을 주지 못했다 [12]. EAU guideline에서는 상기 연구가 반영되어 경증의 발기부전을 가진 남성갱년기환자에서만 남성호르몬보충요법이 도움을 줄 수 있다고 그 범위를 한정하였다 [2]. AUA guideline에서 남성호르몬보충요법은 여전히 발기부전의 개선에 도움이 되는 것으로 명시되어 있다 [1].

Endocrine Society의 가이드라인에 따르면 [13], 남성갱년기에 진단되면 골밀도검사를 하도록 권고하고 있다. 그럼에도 불구하고 남성갱년기치료를 받는 환자의 7%만이 골밀도검사를 받는다고 한다 [14]. 국내 골밀도검사의 급여기준에도 70세 이상의 남성이면 1회 보험이 적용되며, 골다공증의 위험인자에 해당할 경우(남성갱년기)도 급여기준이 된다. 또한, 남성호르몬보충요법은 이미 골다공증에서 골밀도증가에 기여하는 것으로 알려져있다. 비록, 남성호르몬보충요법이 골절을 예방해준다는 근거는 없으나, 이미 골다공증 치료를 받고 있는 환자가 남성갱년기로 진단된다면, 남성호르몬보충요법을 마다할 이유가 없다.

최근 비뇨의학과 뿐만 아니라 내분비내과, 가정의학과, 정형외과 등에서도 근감소증은 중대한 관심사로 떠오르고 있다 [15]. 대부분의 가이드라인에서 남성호르몬보충요법은 제지방량(Lean Body Mass)을 증가시킨다고 되어 있다. 이는 이차적으로 뼈건강향상, 혈당이용증가(인슐린저항성 감소) 등으로 이어지기 때문에, 남성갱년기환자의 건강증진에 핵심적인 요소가 된다.

남성갱년기에서 남성호르몬보충요법과 혈당/지질 대사와의 관계를 보여주는 문헌은 많다. 최근 TRAVERSE 연구의 일환으로 나온 결론에서는 남성호르몬보충요법이 혈당강하나 당화혈색소감소에 미치는 영향은 없었으나 [16], Corona 등의 연구에 의하면, 공복혈당이나 인슐린저항성 감소에 긍정적영향을 주었음이 밝혀졌다 [17]. 생활습관개선과 함께 남성호르몬보충요법을 한다면, 생활습관만 개선했을 때에 비해 훨씬 혈당조절이 훨씬 잘 된다는 사실은 당뇨가 동반된 남성갱년기환자에서 매우 중요한 가치를 가진다 [18].

노인에서 남성호르몬보충요법의 다른 중요성은 우울감의 개선이다 [19]. 고령에서 사회적인 고립감, 성기능 및 신체기능 저하, 또 이런 것들로 인한 자존감의 저하, 인지기능의 저하, 불안감 등은 역피라미드성 인구구조를 보이는 우리나라에서 매우 심각한 사회적 문제이다. 평균수명의 증가로 외래를 방문하는 고령의 환자에서 남성갱년기는 반드시 고려되어야 한다.

3. 결론

고령에서 남성갱년기가 진단된다면, 심각한 심장질환을 앓고 있거나 치료되지 않은 전립선암 또는 심한 전립선질환을 앓고 있지 않는 이상 남성호르몬보충요법은 안전하게 시행할 수 있다. 다만, 주기적으로 헤마토크리트(Hct) 및 혈청전립성항원(PSA)를 모니터링해야 한다. 오히려 고령의 남성갱년기에 대한 호르몬보충요법은 동반된 대사질환에 긍정적 영향을 주고, 뼈건강에 유익하며, 성기능을 향상시키고, 근소실을 줄일 수 있을 뿐만 아니라 우울감의 개선에도 효과적일 수 있으므로, 비뇨의학과 의사라면, 고령의 남성갱년기 환자가 치료의 기회를 놓치지 않도록 잘 보살펴야 할 것이다.