1. 서론
골반장기탈출증(Pelvic organ prolapse)는 전질벽(anterior vaginal wall), 후질벽(posterior vaginal wall), 자궁경부 또는 자궁, 질둥근천장(vaginal vault) 중 하나 이상이 탈출된 첨부구획탈출증(apical compartment prolapse)로 정의한다. 전질벽 탈출증(anterior compartment prolapse)은 전방구획의 결손으로 방광이 질강 내 하강을 하여 발생하고 방광탈출증(cystocele)이 대부분을 차지한다. 후질벽탈출증은 직장류(rectocele)과 후부탈질(enterocele) 두 가지로 분류된다.
골반장기탈출증으로 환자가 호소하는 가장 흔한 증상은 질 부위가 돌출된 것 같은 느낌 혹은 실제 질부위의 돌출, 압박감이다. 그 외에 요주저, 배뇨곤란, 잔뇨감, 요실금 등의 하부요로증상과 변실금, 잔변감, 후중감 등 배변장애 및 성기능장애 등 다양한 증상을 동반할 수 있다. 우선 철저한 문진으로 골반장기탈출증 환자의 포괄적 증상을 파악하고, 신체검사를 통해 골반장기의 탈출도를 객관적으로 확인하여 정량화된 표기법(pelvic organ prolapse quantification, POP-Q)에 따라 기술하며, 필요시 영상검사를 통해 골반 내 장기에 대한 부가적인 정보를 얻는다. 비뇨의학과에서는 방광탈출증(cystocele)이 중심인 골반장기탈출증을 치료하기 때문에 본 원고에서는 전반적인 골반장기탈출증의 치료방법을 요약하고 방광탈출증의 최신 치료 경향에 대해 논하고자 한다.
2. 본론
골반장기탈출증을 주소로 내원한 대부분의 환자를 치료할 때 해부학적인 구조 회복과 교정을 목표로 하기 보다는 환자가 제일 불편하게 여기는 증상의 개선을 통한 만족도를 높이는 것이 중요하다. 골반장기탈출증의 치료는 크게 비수술적 치료와 수술적 치료로 나누어진다.
2.1. 골반장기탈출증의 비수술적 치료
경도나 중등도의 골반장기탈출증을 가진 환자나 고령 및 기저질환으로 수술을 받을 수 없는 경우 비수술적인 방법을 사용할 수 있다. 비수술적 치료방법에는 경과관찰, 생활습관개선, 골반근육운동, 에스트로겐요법 및 페서리(pessary)등이 있다. 하지만 무엇보다 변비, 심한 기침, 비만 등 지속적으로 복압을 올리거나 골반에 하중을 가하는 원인인자를 교정하는 것이 상당히 중요하다.
2.2. 골반장기탈출증의 수술적 치료
골반장기탈출증의 수술적 치료는 크게 자가조직을 봉합하면서 해부학적인 이상을 교정하는 방법과 메쉬(mesh)로 약해진 골반 내 구조를 보강하는 수술방법으로 나누어지고, 질을 통해 접근하는 술식과 복강을 통해 접근하는 술식으로 분류할 수 있다 [그림 1].
골반장기탈출증의 수술적 치료 시 복압성요실금에 대한 충분한 평가와 논의가 필요하다. 골반장기탈출로 인해 복압성요실금이 발생할 수도 있지만, 탈출된 장기의 물리적 압박으로 복압성요실금이 숨겨질 수도 있기 때문이다. 골반장기탈출증과 복압성요실금이 동반된 경우, 동시에 수술을 시행할지 단계적으로 접근할지에 대해서는 가이드라인에서 정해진 바가 없으므로 환자와 충분한 상의가 필요하다. 또한, 골반장기탈출증 수술 후 새롭게 복압성요실금이 발생할 가능성에 대해서는 충분한 고지가 필요한데 예방적으로 요실금수술을 함께 시행할 필요는 없다.
2.3. 방광탈출증의 수술적 치료
2.3.1. 전질벽봉합술(Anterior colporrhaphy)
전질벽을 외요도구 입구까지 절개한 후 양쪽 요도골반인대와 방광골반인대를 봉합하는 수술 방법으로, 메쉬를 이용한 수술적 치료가 대중화되기 전에 흔하게 사용되었다. 자가조직을 사용한다는 장점이 있지만 약해져 있는 기존의 조직을 봉합하는 술식으로 재발의 위험성이 메쉬를 이용한 수술보다 상대적으로 높다고 알려져 있다.
2.3.2. 질경유 메쉬삽입을 통한 방광탈출 교정술(Transvaginal mesh repair of cystocele)
2001년에 FDA가 골반장기탈출증 수술에 합성메쉬 사용을 허용하면서 transvaginal mesh 삽입을 통한 수술적 치료가 대중화되었다. 기존의 약해진 자가조직을 이용하는 수술방법의 한계를 극복하기 위해 외부 물질을 삽입하여 약해진 골반 내 구조를 보강하는 원리로 polypropylene mesh가 주로 사용된다. 질 전벽을 박리한 뒤 방광의 뒷부분을 적절하게 노출시키고, 한 쪽에 2개씩, 총 4개의 팔이 있는 메쉬를 걸어주는데 한쪽 팔은 폐쇄근에, 다른 arm은 골반근막건궁(arcus tendinous of pelvic fascia)에 위치시킨다. 성공률은 높지만 메쉬가 질로 노출되는 질 미란(vaginal erosion)과 성교통 등 합병증의 위험성이 강조되면서 논란이 되고 있다.
2.3.3. 복강경 혹은 로봇을 이용한 천공교정술(laparoscopic or robotic sacrocolpopexy)
Transvaginal mesh repair의 문제점을 극복하기 위한 대안으로 등장했다. 일반적으로 천골고정술은 자궁 및 자궁경부의 탈출이 심한 환자에게 사용되는 표준 수술방법이나 방광탈출이 심한 환자들은 탈출 정도에 비례하여 자궁 및 자궁경부가 함께 내려온다는 점에서 착안하여 이를 방광 탈출증에 적용하게 되었다. 복강 내에서 방광과 자궁 경부 사이를 충분히 박리하여 최대한 방광목 부위까지 접근하여 메쉬를 고정하고 철골부위로 당겨 고정을 시켜준다.
2.3.4. 질경유 메쉬(Transvaginal mesh) 사용에 대한 논란
FDA가 골반장기탈출증의 수술적 치료로 transvaginal mesh를 승인한 배경은 탈장 치료에 사용되는 polypropylene 메쉬로, 사전승인이나 엄격한 임상시험 절차 없이 수많은 제품이 시장에 도입되는 결과를 초래했다. 하지만 2008년부터 transvaginal mesh의 합병증에 대한 논란이 증가하면서 2016년 FDA는 골반장기탈출증 수술에 사용되는 transvaginal mesh를 고위험 장비로 분류하였고, 2019년 4월에는 미국 내 몇 개 회사의 골반장기탈출증 수술에 사용되는 transvaginal mesh 판매와 유통을 금지하였다. 현재 호주, 영국 등지에서 골반장기탈출증의 수술적 치료에서 transvaginal mesh 사용을 금지하고 있다.
이러한 FDA의 태도 변화는 제조사, 의료인, 환자 및 환자의 변호사가 자유롭게 제품과 연관된 문제점을 보고하는 체계인 Manufacturer And User Facility Device (MAUDE) database가 근거가 되었다. 하지만 transvaginal mesh에 대한 보고는 상당수가 변호사가 한 것으로 법적 분쟁이 그 근간에 있고, 보고의 진위 및 중복 여부를 가리는 수단이 없다는 한계점이 있다 [1]. 또한, 수술경험을 바탕으로 transvaginal mesh의 합병증을 비교하였을 때, 수술 경험이 풍부한 전문의에서 월등히 합병증 비율이 낮았고 [2], 수술 건수가 많은 의료기관에서 2년 추적관찰 시 메쉬의 노출 비율은 1.2%로 통상적으로 보고된 것보다 월등히 낮았다 [3]. 이는 방광탈출증의 수술적 치료에서 anterior colporrhaphy와 transvaginal mesh repair를 비교한 체계적 고찰과 메타분석에서 transvaginal mesh repair는 anterior colporrhaphy보다 해부학적 치료율과 만족도가 높았고, 재수술 비율은 큰 차이가 없었으나 수술 후 합병증의 비율이 높다는 보고와 상충된다 [4].
3. 결론
골반장기탈출증을 치료할 때는 골반장기의 해부학적에 중점을 두기 보다는 환자가 불편하게 여기는 증상과 이를 해결하기 위한 다양한 방법에 대해 충분한 상의 후 치료 방향을 결정하는 것이 중요하다. 그러나 어떤 치료 방침을 선택하던 변비, 심한 기침, 비만 등 지속적으로 복압을 올리거나 골반에 하중을 가하는 원인인자를 최대한 먼저 교정하고 지속적으로 관리해야 한다.
전세계적으로 골반장기탈출증, 특히 방광탈출증에 대해 transvaginal mesh를 사용하는 것에 대한 논란이 분분하기 때문에 transvaginal mesh repair 외에도 anterior colporrhaphy와 sacrocolpopexy 등 다른 수술방법에 대한 충분한 숙지가 필요하다. 또, 방광탈출증에 적용 가능한 여러 수술방법의 장, 단점을 환자에게 미리 설명하고 관련 내용을 의무기록 및 동의서에 남겨두는 것이 향후 잠재적인 법적 분쟁을 예방하는데 도움이 될 것으로 생각된다.
아직 국내에서 transvaginal mesh repair가 금지된 것은 아니기 때문에 적절한 환자군을 대상으로(고령, 성생활을 거의 하지 않는 경우, 복강을 통한 수술적 접근이 어려운 경우 등) 메쉬의 합병증에 대한 설명 후 진행을 고려할 수 있다. 단, 메쉬와 연관된 합병증은 사용되는 메쉬의 양에 비례하기 때문에 [5] 가급적 최소한의 메쉬를 사용하고, 수술 시 충분히 hydrodissection과 full-thickness dissection 후 메쉬를 삽입하는 것이 필요하겠다 [6].
