1. 서론
2. 본론
2.1. 성인기에 치료되지 않은 요도하열의 유병률
2.2. 성인기 요도하열 수술의 적응증
2.3. 성인요도하열의 수술전 평가
2.4. 성인 요도하열 수술(수술방법 및 합병증)
2.5. 수술후의 추적관찰
2.6. 증례
3. 결론
1. 서론
요도 하열은 전 세계적으로 1: 300 정도의 비교적 흔한 선천 기형이다. 요도하열은 요도가 비정상적으로 아래에 위치하며, 해면체의 부재, 귀두가 닫히지 않는 소견을 특징으로 한다 [1]. 요도하열은 일반적으로 어린 시절에 치료된다. 따라서 치료되지 않은 경미한 요도 하열의 자연 경과는 잘 알려지지 않은 편이다. 대부분의 경우 비뇨의학과 전문의를 다른 이유로 찾는 성인 환자가 있으며 치료받지 않은 경미한 요도하열이 대부분이다. 이 환자들은 아이를 낳고, 성적인 어려움이 없으며 소변을 어려움 없이 볼 수 있는 경우가 많다. 그러나 기능적, 성적, 미관적 측면에서 반드시 수술이 필요한 환자들도 진료실의 현장에서 종종 발견된다. 성인기에 치료받지 않은 요도하열 환자들의 치료의 적응증 및 수술에 대해서 고찰해 보고자 한다.
2. 본론
2.1. 성인기에 치료되지 않은 요도하열의 유병률
성인 요도하열에 대한 보고의 대부분은 요도하열 교정 후 성인기에 이르렀을 때 부작용, 심적인 만족, 기능 등에 초점을 두고 있다 [2]. 성인에서 치료되지 않은 요도하열의 유병률에 대해 두 연구에서 각각 500명과 1244명의 성인 남성을 조사했으며, 귀두의 근위 1/3 또는 그 이상으로 심한 요도하열의 유병률이 각각 13%와 0.2%로 보고하였다 [3,4].
치료하지 않은 경미한 요도하열의 합병증과 관련하여 한 연구에서는 경증 요도하열이 있는 성인 남성 56명을 분석하였다 [5]. 56명의 환자 중 1명만이 요도하열과 관련된 주 증상을 보였고, 5%는 음경의 모양에 불만을 나타냈고, 32%는 자신의 이상을 인식하지 못했고, 5%의 환자는 우선적으로 앉아서 소변을 보았다고 보고했으며, 95%의 환자는 출산에 문제가 없었다. 이런 연구를 보면 치료하지 않은 경미한 환자의 경우 특별한 문제가 없다는 것을 시사한다.
2.2. 성인기 요도하열 수술의 적응증
치료되지 않은 요도하열이 있는 남성이 정상 남성, 특히 경미한 요도하열이 있는 남성과 유사한 결과를 보이는지 여부를 조사한 최근의 보고에 따르면 몇 가지 부작용들이 확인되었다 [6]. 이들은 요도의 위치와 모양에 대한 불만족, 음경 축/구부러짐에 대한 불만족, 더 나쁜 SHIM 점수, 더 나쁜 IPSS 점수, 복부 음경 만곡, 음경 만곡으로 인한 성교 어려움을 더 많이 보고하였다. 그러나 그 결과는 중증 요도 하열보다 경미한 치료되지 않은 요도하열 환자에서 좋았다. 다만 성인기에 치료되지 않은 가벼운 형태의 요도하열의 외과적 치료가 치료되지 않은 경미한 요도하열의 자연 경과와 비교할 때 장기적인 결과를 개선하는지에 대해서는 잘 밝혀져 있지 않다.
2.3. 성인요도하열의 수술전 평가
요도하열은 음경의 크기, 귀두열(편평, 불완전 또는 완전), 요도의 위치 및 크기, 요도 판 너비, 삭대의 유형, 포피(완전, 불완전, 포경수술 상태), 음경 비틀림(시계 방향, 시계 반대 방향), 음낭 모양(정상, 음낭음낭 전위) 및 관련 기형(cryptorchidism, 사타구니 탈장) 등을 확인하여야 한다 [7,8].
영유아기에는 다른 비뇨생식기 이상과 관련이 있을 수 있으며 모든 요도하열 환자에서 초음파 검사로 이상을 확인하여야 하나 성인기에 심하지 않은 요도하열의 경우 반드시 필요한 절차는 아니다. cryptorchidism, 확대된 utricle 또는 2.5cm 미만의 왜소음경을 근위 요도 하열은 초음파 검사, 호르몬 검사 및 핵형 분석을 통해 간성 장애에 대해 조사해야 한다. 다만 성인기의 수술은 경미한 경우가 많기 때문에 비교적 심한 경우에 상기 검사를 진행하여야 할 것이다.
2.4. 성인 요도하열 수술(수술방법 및 합병증)
요도 하열은 포경 수술 중이나 어린 시절 포피 후퇴 후에 명백해진다. 요도하열 교정은 하열의 정도와 삭대의 유무에 따라 요도하열 치료의 성공이 가늠이 된다. 요도하열 교정술은 소수의 환자에서 여러 번의 수술이 필요할 수 있으며 흉터, 만곡, 요도 누공 또는 협착이 발생할 수 있다. 요도 하열 수술의 목적은 정상적인 배뇨 및 만곡이 없는 음경, 정상적인 성생활을 할 수 있게 하는 것이다.
성인 요도하열 교정 시 합병증을 감소시키기 위해서는 털이 자라거나 감염이 있는 조직을 사용하지 않는 것이 중요하다. 많은 연구에 따르면 가장 효과적인 요도하열 교정술은 TIP 요도성형술로 합병증 발생률은 6-16%이다 [9,10]. Baskinet al. 경증에서 중등도의 삭대는 TIP 요도성형술 및 백막주름성형술(dorsal plication)을 통해 쉽게 교정될 수 있음을 보고하였다 [11]. 그러나 삭대로 인해 만곡이 심한 경우에는 그 이점이 제한적이다. 심한 삭대의 경우에는 이차 수술이나 피판으로 교정해야 하지만 동시에 누공 형성 가능성 또한 높아진다 [12,13]. AlTaweel 등의 연구에서 원발성 요도하열 치료의 성공률은 71%인 반면 이차성 요도하열 치료의 성공률은 55%인 것으로 보고하였으며 요도하열 치료의 전반적인 성공률은 95%였다 [14].
2.5. 수술후의 추적관찰
수술 후 평가는 Hypospadias Objective Scoring Evaluation (HOSE) 및 요속검사로 판단할 수 있다 [15]. 배뇨 시에는 서서 또는 원하는 자세로 가능한지, 튀지는 않는지 등 배뇨에 대한 기능의 만족도, 환자의 외관에 대한 만족도 및 수술 합병증을 포함한 증상의 호전 경과를 평가해야 한다. 요도의 위치, 크기, 발기 시 각도, 누공 등을 확인하여야 한다.
2.6. 증례
본 증례는 30대 요도하열 환자로 초등학교 시절에 포경 수술을 시행한 기왕력이 있었다. 성인기까지 큰 불편함이 없다가 20대 초반 성관계를 가질 때 귀두 아래쪽 피부가 조금 찢어지면서 피가 나는 불편감이 있었다. 최초에 항생제 및 연고 처방을 받고 지내왔으나 그 이후로 성관계를 하게 되면 요도입구 및 주변점막이 찢어지며 통증이 심하였으며 정신적인 스트레스를 호소하였다. 귀두를 감싸고 있는 피부가 마찰로 인해 점점 아래로 더 벗겨져 나가는 듯한 통증을 호소하였다.
2.6.1. 검사 소견
환자의 요도는 귀두 아래에 위치하였으며 요도의 점막이 노출되어 발기 시 충혈된 부분이 확인되었다. 수술 전 요속검사에서 최대 요속은 18 ml/sec로 정상소견이며 잔뇨도 적었으나 요도입구가 넓어서 흩뿌려지는 소견(spraying)이 있었다. 요도 내시경에서 요도는 distal penile shaft에 위치하였고, 요도 입구는 넓어서 18Fr Foley cath가 쉽게 진입되었다. 요도 전장에 상처 또는 협착 등의 문제는 없었으며 방광 내부도 특별한 문제는 없었다.
2.6.2. 수술 방법: TIP urethroplasty
수술은 척수 마취하에 TIP Urethroplasty를 시행하기로 하였으며 요도 주변의 염증성 피부는 제거하기로 하였다. epinephrin 1:1000을 mix 하여 1:10만 용량으로 귀두부에 injection하여 출혈을 방지하였다. 5-0 vicryl을 이용하여 neourethra를 subcuticular suture 방식으로 down-top 방식으로 형성하였다. TIP type으로 urethral bed에 incision을 가하여 좁지 않게 하였으며, 귀두부와 음경부 사이의 granulated tissue를 제거하였다. neourethra 주변에 5-0 vicryl을 이용하여 dartos corverage 한 후 mid penile shaft의 subcutaneous tissue를 이용하여 2nd dartos coverage를 시행하였다. 귀두부를 열어서 neourethral plate로 사용하였으며 이후 approximation은 4-0 vicryl을 사용하여 넉넉하게 붙여주었다. 음경과 음낭부의 당겨지는 피부를 당겨지지 않게 하기 위해서 transverse incision을 넣은 후 vertical 로 suture하였다.
2.6.3. 수술 후 경과
2주간 Foley cath를 거치하였으며 제거 후 요속검사는 1,3,6개월 단위로 시행하였다. 최대 요속은 20-24 ml/sec로 이전과 비슷하게 잔뇨는 없었으나 소변이 흩뿌려지는 현상이 호전되었다. 환자는 6개월 후 자위를 시도하였고 7개월 후 성관계 시 이전에 있었던 성교통 및 피부의 염증 소견이 없었다.
