1. 서론
음경 피판 요도 성형술과 점막 이식 요도 성형술은 요도 협착, 특히 음경 요도의 협착을 복구하는 데 적용 가능한 주요한 수술법이다. 음경 피판 요도 성형술은 환자의 음경 피부 일부를 이용하는 반면, 구강 점막 이식 요도 성형술은 뺨 안쪽에서 채취한 조직을 사용한다. 두 수술법 모두 협착 부위를 대체하거나 보강하여 새로운 요도 내강을 형성한다 [1]. 현재까지 두 가지 수술의 적용 및 비교 연구가 많이 보고되고 있다. 그만큼 요도 협착은 원인과 경과에 따라 그 형태가 다양하고 술자에 따른 수술 선호도가 달라 다양한 방식의 수술법을 단회로 또는 다회로 하기도 하고 경우에 따라서 여러 수술법을 함께 사용하기도 한다 [2,3]. 이러한 수술에는 손상된 요도판, 긴 협착, 또는 게실과 같은 복합적인 문제를 해결하기 위해서 구강점막과 같은 이식편, 피판 또는 이 두 가지를 병용하는 방법이 포함된다.
2. 본론
전부 요도에서 수상 길이가 길고 복잡한(complex) 요도 협착, 그리고 심한 요도하열 등에서 구강 점막 이식과 음경 피판 요도 성형술을 함께 이용한 수술법의 치료 경과를 여러 연구에서 보고하였다 [4,5,6]. 두가지 수술법은 복잡하고 긴 전부 요도 협착의 환자에서 함께 적용하였을 때 요도의 성형에 서로를 보완하는 역할을 하여 긍정적인 수술 성공률을 보인다. 대체로 음경부 요도에서는 구강 점막을 음경의 등쪽에 붙여주고(dorsal onlay), 음경 피판으로는 음경의 복측에서 덧대어 주는 식의 요도성형을 한다 [그림 1].
그림 1.
원형 근막 피부판 및 구강점막을 함께 활용한 요도성형술; Schematic illustration of single-stage, combined flap graft technique as described by Gelman. (A-C) Oral mucosal graft is placed and quilted dorsally followed by the closure of the urethrotomy defect by a penile skin flap (from Gelman and Sohn) [7]
구강 점막 이식 요도 성형술은 음경 피판 요도 성형술과 동일한 성공률을 보이나 장기 추적 관찰과 비교적 큰 표본 크기를 가진 코호트에서 더 나은 결과를 보인다 [8]. 음경 피판은 막요도(membranous urethra)에서 주상와(fossa navicularis)까지 사용할 수 있는 이동성이 좋고 혈관이 잘 발달된 탄력 있는 피부 섬(well-vascularized pedicle and elastic skin island)이 장점이다 [9]. 또한 구강 점막은 채취가 비교적 쉽고 이식성공률이 높아 전부요도 협착에 유용한 재료이다 [10]. 음경 피판으로 요도 구경의 충분한 확보에 부족함이 있을 때 구강 점막 이식은 요도 구경을 보강하는데 도움이 될 수 있다. 이번 증례 보고에서 음경 피판 요도 성형술에 구강 점막 이식을 함께 적용한 사례를 소개하고자 한다.
3. 증례
본 증례의 환자는 72세 남성으로 방광암을 주소로 2007년도 경요도 방광종양 절제술(TURBt) 후 전부 요도 협착이 발생하였으며 이후 2010년도 방광암 재발 소견으로 재수술 진행(당시 병리 검사 결과: Tis)한 이력이 있다. 기저력으로 당뇨와 혈압이 있었다. 현재까지 간헐적(1-2개월 간격)인 요도확장을 수회 시행하였고 요도 확장 후 며칠은 배뇨 증상이 다소 완화되었으나 얼마 지나지 않아 다시 불편해지는 증상이 반복되었다.
3.1. 검사 소견
환자의 전립선증상점수(IPSS)는 22점(2211533-5)이었으며, 약뇨 및 요도 폐색으로 인한 복압 배뇨, 급박뇨, 빈뇨를 주로 호소하였다. 전립선초음파에서 전립선의 크기는 30 cc로 비대증이 심하지 않았다. 소변 검사에서 백혈구 증가가 다소 있었다. 혈액검사에서 전혈 검사(full blood count) 와 신장 기능 검사(kidney function tests)는 모두 정상이었다.
Male metal sound를 이용하여 16Fr까지 부분적으로 확장한 후 시행한 요도 및 방광내시경 소견에서 Fossa navicularis가 매우 좁고 [그림 2] 음경부 요도는 7-8 cm정도 협착이 있고 대부분이 섬유화되어 있었다. 수술 직전 시행한 역행성 요도 조영술(retrograde urethrogram)에서 주상와(Fossa navicularis)부터 음경부 요도의 협착이 확인되었고 음경부 요도의 협착이 환자의 증상에 주로 기여할 것으로 판단되었다.
3.2. 수술방법의 결정
환자는 포경수술이 되어 있었고 원형 근막 피부판(circular fasciocutaneous flap)을 이용 [그림 1] 하기에 당겨짐이 심할 것으로 보였다. 오히려 복측 피부가 충분하여 Orandi 수술법(one-stage dorsal skin flap urethroplasty)이 적절할 것으로 판단하였다. 피판의 너비는 2 cm 내외로 충분히 쓸 수 있을 것으로 측정되고, 음모가 포함되지 않은 피부를 사용한다면 약 7 cm 정도의 전부 요도를 커버할 수 있을 것으로 보였다. 또한 이 환자의 경우에는 원위부 요도 협착이 심한 상태로 음경 피판으로는 부족한 요도 직경을 구강점막 이식으로 보강하기로 하였다. 구강 점막 이식 요도 성형술은 요도구에 국한된 원위부 요도 협착의 1단계 재건에 매우 효과적인 치료법이기 때문이다 [11].
3.3. 수술과정
3.3.1. 수술준비 및 마취
환자는 척수마취 (bupivacaine 이용) 후 supine position으로 수술을 준비하였다.
3.3.2. 수술을 위한 디자인(Skin design)
수술용 피부 마커를 사용하여 기존의 요도에 덧대어 줄 피판을 디자인하였다 [그림 2]. 털이 나는 피부(hair-bearing skin)은 향후 협착의 재발 및 결석을 유발하여 추후 지속적인 문제를 유발할 수 있기에 음모가 없는 피판으로 사용할 피부를 확보하였다 [12]. 피부가 넓어도 urine pooling을 유발할 수 있기 때문에 피판 폭은 20 mm로 하였으며 음경의 돌아감(penile torsion)을 예방하기 위해서 피판이 정중앙에 오도록 하였다 [그림 3-A].
3.3.3. 협착 요도의 수직절개(vertical urethrotomy)
열린 요도의 원위부에서 시작하여 요도에 삽입된 카테터(ureteral catheter)를 따라서 미세 가위(iris scissor)로 예리하게 절개하여 요도를 노출하였다 [그림 4-B]. 노출된 요도에서 협착은 fossa navicularis에서 분이 가장 심하였다. 근위부로 약 7 cm까지 요도를 노출시켰다. 이후 피판에 충분히 혈류가 공급되도록 피하조직(subcutaneous tissue)이 남도록 하여 기존 요도판의 좌측면에 1차 봉합을 해 주었다 [그림 4-C].
3.3.4. 구강 점막의 채취(upper lip buccal mucosa harvest)
구강 점막 조직은 왼쪽 윗입술 중심부에서 모서리 쪽으로 이어지는 5 cm x 2 cm 크기의 점막 이식편 [그림 5]을 채취하였다. 구강점막의 채취는 마취 전 점막하층에 국소마취주사(리도카인염산염수화물 에피네프린주 1:100,000)를 주입하여 부풀어 오르게 하여 이식편을 쉽게 채취하는 동시에 지혈도 쉽게 되도록 하였다 [13], [그림 5-A]. 공여 부위의 점막 결손부는 4-0 vicryl로 봉합하였으며 이식편의 잔존 지방을 제거하여 모든 근섬유를 제거하고 점막과 고유판(mucosa and lamina propria)만 남겼다 [그림 5-C]. 이후 식염수(normal saline 0.9%)에 잠시 보관하였다.
3.3.5. 구강 점막의 이식
Fossa navicularis를 중심으로 5 cm 정도의 기존 좁은 요도의 가운데에 구강 점막을 이식하기 위한 등쪽 요도 절개술(dorsal urethrotomy)을 하여 기존의 요도에 다이아몬드 형태로 공간을 만들어주었다 [그림 6-A]. 이식편은 협착 부위의 절개로 확보된 공간에 quilting suture (5-0 vicryl)로 붙이고 기존의 요도판과 연결하여 주었다 [그림 6-B].
3.3.6. 음경 피판 요도 성형술(Orandi’s Urethroplasty)
얇은 요관 카테터를 제거한 후 18Fr 요도 카테터를 방광으로 삽입하였다. 요도 카테터는 근위부 요도에서 저항감이 있었으나 진입은 가능하여 거치하고 기존의 요도판의 좌측면을 음경 피판의 가장자리에 연결(4-0 vicryl simple suture)하였다. 이후 Subcuticular suture로 피판의 원위부에서 근위부로 요도를 만들어 주었다 [그림 7-B, C].
음경의 피부는 수술 후 당김이 있거나 부족하지는 않았고 음경의 돌아감(penile torsion)은 없었다 [그림 8-C]. 8 Fr 크기의 카테터를 요도에 삽입하고 소변은 치골 상부 카테터(방광루)로 배액하였다. 총 수술 시간은 2시간 반으로 구강 점막의 채취에는 약 10분 정도가 소요되었다.
3.4. 수술 후 경과
수술 후 구강내 불편감은 견딜 수 있는 정도로 구강 가글 및 구내 연고 도포를 시행하였다. 환자는 1일 경과 관찰 후 퇴원하여 연고지 근처 2차 병원에서 경과를 관찰하였다. 수술 2주차에 소변에 찌꺼기가 생겨 방광루가 막혔고 이후 요도성형 근위부에서 농이 발생하였다. 입원 후 open dressing을 유지하였으며 작은 요도 피부 누공이 생긴 것을 확인하였다. 배농액 및 소변 배양검사에서 candida tropicalis가 배양(100,000 CFU/ml)되어 fluconazole을 사용하고 상처에서 discharge가 많이 줄었으며 이후 fluconazole을 200 mg QD (PO)로 적용하여 2주간 투약하였다.
수술 4주차에 역행성 요도 조영술을 시행하였다. 수술 부위는 충분히 넓어졌고 요도성형의 접합부(anastomosis site)에서 조영제가 새는 것(extravasation)을 확인하였다 [그림 9]. 누공의 크기가 크지 않고 배뇨는 가능할 것으로 판단하여 요도관 및 방광루를 제거하였다. 제거 후 당일 요류 측정 검사(uroflowmetry)에서 최대 요속 13.6 ml/seconds (배뇨량: 169 cc/ 잔뇨량: 54 cc)를 보여 배뇨 상태가 개선되었다. 다만 누공으로 소변이 흘러내려 당분간 환자는 앉아서 소변을 보기로 하였다. 환자는 수술 후 약 2달이 경과하였으며 배뇨는 만족스러운 상태로 유지되었다. 요도 피부 누공은 수술 후 6주차부터 막혀 소변이 새지 않았다. 다만 요도 피부 누공이 재발할 가능성 및 근위부 요도의 상태에 따라서 향후 추가 수술이 필요할 수도 있음을 설명하고 경과 관찰 중이다.
