저자는 20년 전인 2005년에 비뇨기과 전공의를 시작했다. 그 당시 강동성심병원은 초음파를 이용해 결석을 포커싱하는 스톨츠(Storz)사의 체외충격파쇄석기를 사용하고 있었고 [그림 1], 초진 환자를 기준으로 일 년에 400–500케이스의 체외충격파쇄석술을 시행하였다. 지금 생각해 보면 초음파 포커싱은 수신증을 따라서 요관을 아래로 내려가며 결석을 찾는 방식이었기 때문에, 주로 크기 10 mm 이하의 요관결석을 치료했었다. 또 KUB와 IVP로 요로결석을 진단했기 때문에, 신장결석을 직접 치료했던 기억은 상대적으로 적다. 대신 open nephrolithotomy를 시행했던 2 cm 이상의 staghorn stone 증례들은 인상이 워낙 강해서 아직도 기억에 많이 남아 있다.
변하지 않을 것 같던 결석 치료도 2010년대에 들어서면서 크게 바뀌었다. 고출력 레이저 쇄석기, 디지털 연성요관내시경의 발달, 연성요관경 삽입용 요관확장 카테터인 access sheath의 보험 적용 등으로 최근 10년 동안 많은 변화가 있었다. 치료뿐만 아니라 진단 방법이 IVP에서 저선량 stone CT로 이동한 것도 결석 치료의 패러다임에 큰 변화를 가져왔다. 현재 강동성심병원의 치료 경향을 보면 체외충격파쇄석술은 건수가 크게 줄어 한 달에 20건 내외로, 학회 수련병원평가에 부합하는 정도인 반면, 요관내시경 수술은 거의 매일 2–3건씩 시행하고 있다. 또 하나의 변화는 연성요관내시경 수술의 약 75%가 요관결석이 아닌 신장결석이라는 점이다.
임상과 학술 활동을 병행하면서, 저자의 병원에서 상대적으로 많은 진료가 이루어지는 전립선 환자와 결석 환자를 어떻게 하면 더 잘 치료할 수 있을지 늘 고민해 왔기에, 관련 논문을 많이 읽고 새로 소개된 HoLEP 수술, 연성요관내시경 수술도 적극적으로 도입해 시행해오고 있다. 그 과정에서, 특히 연성요관내시경 수술 관련 논문에 항상 눈에 들어오는 문구가 하나 있었다.
“A stone size of 4 mm or less is considered stone free.”
결석 수술 성공률(SFR; stone-free rate)을 보고하면서, 분명히 잔석이 남아 있음에도 이를 없다고 간주하고 수술이 성공했다고 주장하는 것이다. “Partial nephrectomy를 할 때 positive margin이 5%까지는 암 조직을 다 떼어낸 것으로 본다”는 말과 비슷한데, 과연 이렇게 하고도 수술이 성공했다고 할 수 있을까? 요관결석의 경우 4 mm 크기라도 신기능 저하, 조절되지 않는 통증, 양측성 병변, 의사의 소견서 등이 있으면 체외충격파쇄석술의 건강보험 청구가 가능한데, 여러 개의 4 mm 신장결석을 남겨 두고도 “수술이 잘 되었다”고 할 수 있는지, 개인적으로는 정말 이해하기 어려웠다.
여기에는 몇 가지 배경이 있다. 연성요관내시경과 레이저를 이용해 신장결석을 치료할 때 크게 두 가지 접근법이 있다. 결석을 갈아 먼지처럼 만드는 ‘dusting’과, 돌을 access sheath를 통과할 수 있을 정도로만 깨서 stone basket으로 하나하나 꺼내는 ‘fragmentation’의 2가지 접근법이다. 하지만 경험이 있으신 분들은 잘 아시겠지만, dusting을 하려고 해도 fragmentation이 되고, fragmentation을 하려고 해도 dust가 생기지 않을 수 없는 것이 연성요관내시경 수술의 현실이다.
이론적으로 10 mm 결석을 분쇄하면 약 15개의 4 mm 결석이 된다. 20 mm 결석을 부피 기준으로 분쇄하면 약 125개의 4 mm 결석이 생긴다. 결국 이렇게 잘게 조각난 결석들을 하나하나 꺼내야 하는데, 100개가 넘는 4 mm 이하 결석을 stone basket으로 모두 꺼내는 것은 현실적으로 매우 어렵다. 그러다 보니 술자들 사이에서 ‘이 정도 크기는 서로 봐주자’고 합의가 된 기준이 4 mm였던 것 같다. 여기에 그 동안 보고된 무증상 신장결석의 자연경과 연구들이 이론적 근거를 더했다고 할 수 있다. 4 mm 이하 무증상 신장결석은 크기가 잘 커지지 않고, 자연 배출도 많으며, 요로폐색이나 감염·통증을 잘 일으키지 않는다는 보고들이다 [1], [표 1].
표 1.
무증상 신장결석 환자의 추적관찰 연구
| Author | Patient (n) | Follow-up (month) | Mean stone size | Progression (%) | Spontaneous passage (%) | Intervention (%) |
| Hubner 1990 | 62 | 88.8 | - | - | 16 | 40 |
| Glowacki 1992 | 107 | 32 | - | - | 15 | 16.8 |
| Burgher 2004 | 300 | 39 | 10.8 mm | 771 | - | 26 |
| Inci 2007 | 24 | 52.3 | 8.8 mm | 33.3 | 12.5 | 11.1 |
| Yuruk 2010 | 32 | 19.3 |
136.7 mm2 (11.7 mm) | - | 3.1 | 18.7 |
| Koh 2012 | 50 | 46 | 5.7 mm | 45.9 | 20 | 7.1 |
| Kang 2013 | 347 | 31 | 4.39 mm | 45.2 | 29.1 | 24.5 |
| Sener 2015 | 50 | 21.2 | 8 mm | 66 | 6 | 12 |
| Selby 2015 | 550 | 56.4 | - | - | 422 | - |
| Dropkin 2015 | 110 | 40.6 | 7.0 mm | 213 | 7 | 19 |
저자는 여기서 한 가지 의문이 계속 남아있었다.
“그렇다면 4 mm 결석이 100개, 200개가 남아 있어도 stone-free라고 할 수 있을까?”
고출력 레이저로 결석을 거의 다 분쇄할 수는 있지만, 그것을 완전히 꺼낼 수는 없는(extraction) 술기의 한계 때문에 생긴 상황이라고 할 수 있다. “이 한계를 극복해야 하지 않을까?”라는 질문이 한동안 저자의 큰 고민 중 하나였다. 저자는 ‘100% real stone-free rate’를 지향하고 싶었기 때문에, miniaturized PCNL 중 가장 직경이 작은 ultramini-PCNL (11/12 Fr.)로 수술의 방향을 일부 틀었다. 한편 중국의 한 유명한 술자는 access sheath에 suction을 연결하여, 관류 흐름에 따라 4 mm 이하 결석 파편이 자연스럽게 빠져나올 수 있는 방법을 연구하였다 [2]. 최근에는 저자의 병원에서 suction sheath를 이용한 신장결석의 연성요관내시경 수술을 활발히 시행하고 있는데, 그 훌륭한 수술 결과를 보면 참으로 격세지감을 느끼게된다.
그렇다면 다시 본 원고의 제목으로 돌아보면, 어떤 무증상 신장결석은 치료가 필요하고, 어떤 무증상 신장결석은 ‘가만히 두고 지켜보는’ 능동적 관찰이 더 좋을까? 4 mm 이하의 신장결석만 능동적 관찰이 가능한 것일까? 7 mm 크기의 신장결석이 있는 환자가 초진으로 내원했을 때, 우리는 반드시 치료를 해야 할까?
EAU 가이드라인[3]은 치료가 필요한 결석의 적응증을 Table 2와 같이 정리하고 있다. 이를 임상적으로 해석하면, 증상이 없는 15 mm 이하 신장결석의 상당 수는 1년 간격의 영상검사와 함께 능동적 관찰을 선택할 수 있다는 의미이다. AUA 가이드라인[4]에서도 결석 크기에 대한 명시적 기준은 없지만, 무증상이면서 폐색이 없는 신배결석(caliceal stones)에 대해 능동적 관찰이 가능하다고 권고하고 있다(conditional recommendation, evidence level C).
표 2.
EAU guideline, indication for active stone removal and selection of procedure in the kidney
즉, 7 mm 신장결석이라도 혈뇨·통증 등 증상이 있거나, 신우(renal pelvis) 안에서 떠다니는 상황이라면 적극적인 치료를 고려해야 한다. 반대로 같은 7 mm 결석이라도 상부 신배(upper calyx)에 박혀 있고, 증상이 없으며, 영상학적으로도 폐색 소견이 없다면 능동적 관찰을 선택할 수 있다. 결석의 위치와 성격에 따라 접근이 달라질 수밖에 없다.
하지만 실제 진료에서 더 중요한 변수는 그때 그때 다른 ‘환자’와 ‘보호자’라고도 할 수 있다. 예를 들어, 장거리 비행을 앞둔 파일럿이라면 같은 결석이라도 보다 적극적으로 치료하는 것이 타당하다. 반대로 자신의 결석에 대해 충분히 이해하고, 증상 발생 시 빠르게 의료기관을 찾을 수 있는 환자라면, 일정 부분 위험을 감수하면서도 능동적 관찰을 선택할 수 있다. 같은 상황에서 능동적 관찰을 했더라도, 어떤 환자에게서는 “수술을 안 해서 고맙다”는 말을 들을 수 있고, 다른 환자에게서는 예기치 못한 불만을 들을 수도 있다.
미래를 예측하는 일은 항상 어렵다. Table 1에서 보듯이, 무증상 신장결석은 약 50%에서 크기가 증가하고, 20%에서는 저절로 배출되며, 20–30%에서는 결국 중재적 치료가 필요하다. 이러한 자연경과를 환자와 보호자에게 충분히 설명하고, 이에 대한 동의를 얻은 뒤, 증상이 생기면 “나의” 외래로 즉시 내원하도록 안내해야 한다. AUA·EAU 가이드라인 모두, 환자와 보호자와의 ‘공동 의사결정(shared decision-making)’ 과정을 거쳐 치료 계획을 세울 것을 강조하고 있다. 환자와 결석은 매번 바뀌는 ‘변동 변수’이므로, 미래를 경과를 예측하기 위해서는 나 자신의 진단과 치료 기준이 어느 정도는 ‘고정 변수’가 되어야 한다고 생각한다.
건강검진과 CT 검사 증가로 무증상 신장결석이 점점 더 자주 발견되는 요즘, 모든 결석을 무조건 치료하기보다는, 상황에 맞게 가만히 두고 지켜보는 능동적 관찰의 중요성이 커지고 있다. 이는 환자 부담을 줄이고 불필요한 시술을 피하면서, 동시에 안전하게 결석을 관리할 수 있는 하나의 전략이다. 마지막으로, 능동적 관찰을 선택했던 환자들이 나중에 증상이 생기면, 다시 “나의” 외래로 찾아와 적절한 시기에 안전하게 치료를 받게 되기를 기대하며 글을 마치고자 한다.
