1. 서론
인체의 약 50-60%는 수분으로 이루어져 있으며, 전체 체수분의 2/3는 세포 안에, 1/3은 세포 밖에 분포한다. 세포 밖 수분의 3/4는 간질액이며, 1/4만이 혈관내에 분포한다. 생명 유지에 필요한 혈액을 구성하는 혈관 내 수분이 체수분의 1/12 밖에 되지 않는다는 점은 매우 놀랍고, 세포 안에 그보다 훨씬 많은 수분이 존재한다는 것 또한 그렇다. 세포 안과 밖은 지질이중막으로 이루어져 있어 수분이나 전해질이 마음대로 이동할 수 없는 구조이며, 이로 인해 세포 안과 밖의 환경은 매우 큰 차이를 보인다. 이러한 수분의 분포와 항상성에 문제가 생기면 체내 수분의 상대적 저류에 의해 저나트륨혈증이 생기거나, 수분 고갈에 의한 고나트륨혈증 등 나트륨 대사이상이 발생할 수 있으며, 체수분이 전체적으로 증가하거나 분포 비율에 이상이 초래되어 간질 공간에 많이 존재하게 되면 불필요한 수분의 저류, 즉 부종이 발생할 수 있다 [1]. 본 글에서는 임상적으로 매우 흔히 접하는 전해질 이상이지만 진단과 치료가 까다로운 저나트륨혈증과, 환자들이 다양한 원인에 의해 동반하는 부종에 대해 살펴보고자 한다.
2. 본론
2.1. 저나트륨혈증
2.1.1. 저나트륨혈증의 임상적 의의
저나트륨혈증은 입원환자에서 가장 많이 발생하는 전해질 대사이상이며, 기관마다 참고치에 약간의 차이가 있지만 일반적으로 Na+ <135 mmol/L 일 때로 정의한다. 저나트륨혈증에 특징적인 증상은 없으며, 대개 정도에 따라 기력저하, 두통, 어지럼증, 울렁거림과 같은 증상부터 심하면 의식상태의 변화(기면이나 혼수 등)나 경련을 일으키기도 한다 [2]. 다른 전해질의 경우 높고 낮음이 직접적으로 해당 전해질의 과잉(과다섭취 또는 배설장애)이나 결핍(섭취감소 또는 배설증가)에 의하나, 나트륨은 특이하게도, 수분대사의 영향을 받는 전해질이다. 따라서, 저나트륨혈증은 나트륨 자체의 부족 보다는 ‘상대적인 수분의 과잉’ 에 의한 나트륨의 희석이 주된 원인이다. 쉽게 말해 수분이 염분보다 더 많이 저류되는 상태이다.
나트륨 농도 이상을 적절히 진단하고 치료하는 것이 중요한 이유는, 급격한 혈중 나트륨 농도의 변화가 일어날 때 우리 몸의 한정된 공간에 자리잡고 있는 연약한 조직인 뇌가 나트륨 농도가 낮을 때는 뇌부종을 일으키고, 나트륨 농도가 높을 때는 뇌세포의 위축 및 간질조직의 긴장도 증가를 유발하여 심하면 뇌출혈까지도 일으킬 수 있기 때문이다. 이는 생명을 위협하는 중대한 이상을 초래하며, 때로는 영구적인 뇌손상을 일으키기도 한다 [1].
2.1.2. 저나트륨혈증의 진단
저나트륨혈증은 수분대사의 이상이며 염분 대비 수분의 상대적 과잉을 의미하기 때문에, 저나트륨혈증이 있을 때 그 저나트륨혈증이 거짓이상이 아니라면, 혈액오스몰농도가 낮아져 있는 것이 마땅하다(측정한 혈액오스몰농도가 2 x Na + glucose/18 + BUN/2.8 로 계산한 값과 10 이내의 차이를 보여야 진성 저나트륨혈증이다). 진성 저나트륨혈증이 있을 때 일단은 환자가 복용하고 있는 모든 약제를 확인하여 저나트륨혈증을 유발할 수 있는 약제를 사용하고 있다면 중단하는 것이 진단/치료에 있어 첫 단계이다. 대표적으로 저나트륨혈증을 일으키는 약제로는, 야뇨증 예방을 위해 처방하는 합성 항이뇨호르몬 제제(미니린 등 desmopressin 성분의 약제들), thiazide 계열의 이뇨제, 고용량 spironolactone 등이 있으며, 정신건강의학과에서 우울/불안감 조절을 위해 많이 사용하는 약제들 중 다수도 원인이 될 수 있다 [2]. 이 중 미니린과 그 밖의 유사 제제들은 최근 고령인구의 증가와 전립선비대증에 의한 야뇨증상 조절을 위해 많이 사용되면서 원인 약제로 급부상하고 있으며, 고령 환자에서 다른 유발 약제들과의 동반사용도 빈번하여 사용에 주의를 요한다. 사용하게 될 때는 반드시, 목마른 것을 해소하는 정도의 최소량 수분을 섭취하도록 충분한 교육이 수반되어야 한다.
진성 저나트륨혈증에서, 저나트륨혈증을 일으킨 원인이 수분을 너무 빠른 속도로 많이 마신 것에 있다면 수분의 배설 능력 자체에는 이상이 없으므로 잉여의 수분을 최대한 배출하기 위해 소변오스몰농도가 희석되어 있을 것이며, 소변에서 수분을 내보내는 능력이 떨어져 있는 것이 원인이라면 소변오스몰농도는 > 200 mOsm/L 소견을 보일 것이다. 후자의 상황은 혈중 항이뇨호르몬의 증가와 연관되며, 항이뇨호르몬은 저혈량증인 상황에서나 유효혈장량 부족, 장기의 관류가 감소한 상황에서는 마땅히 증가되는 호르몬이다. 혈장량 부족이 아닌데도 항이뇨호르몬의 분비가 증가하거나 작용이 증가하는 상황에 의해 저나트륨혈증이 발생한 경우를 정상혈량성 저나트륨혈증이라고 하는데, 이런 경우는 뇌나 폐의 질환, 스트레스, 통증, 약물 등 다양한 자극이 원인이 되는 항이뇨호르몬부적절분비증후군이나, 갑상선기능저하증 / 부신피질기능저하증 등 호르몬 분비의 이상이 있을 때 관찰될 수 있다. 신증후군(nephrotic syndrome)이나 간경화(liver cirrhosis)가 있는 경우에는 겉으로 보기에는 부종이나 복수/흉수가 있어 과혈량이 의심되지만, 알부민의 극심한 감소로 인해 세포외수분(extracellular fluid)의 정상적인 수분 분포가 깨져 혈관 내 수분은 상대적으로 부족하고 간질로 상대적 수분 과잉이 일어난 상태이다 [2], [그림 1]. 저나트륨혈증 진단시 주의할 점 한가지는, 혈당 100 mg/dL 상승당 Na 이 약 1.6-2.4 낮게 측정되므로, 심한 고혈당이 있을 때 혈당이 올라간 만큼 낮게 보고된 Na 을 보정해서 판단해야 한다는 것이다. 예를 들어, 혈당이 500 mg/dL인 사람의 Na 이 130 mmol/L 였다면, 혈당 100 mg/dL에 비해 400 mg/dL 증가된 상태이므로 Na 은 약 8 정도 떨어지게 보고된 상태를 고려하여 true Na 은 138 mmol/L 로 생각하면 된다 [3].
그림 1.
저나트륨혈증의 진단 [1]
출처: Loscalzo J et al., Harrison’s Principles on Internal Medicine, 21st edition, McGraw-Hill Professional Publishing, UK, 2022에서 인용됨.
2.1.3. 저나트륨혈증의 치료
다른 전해질이 부족할 때는 대부분 섭취 감소 또는 소실증가에 따라 해당 전해질을 보충해주면 되지만, 저나트륨혈증은 근본적으로 “수분과잉” 에 있으므로 항이뇨호르몬 증가를 초래한 근본 원인을 해결해 주어야 한다. 저혈량성 저나트륨혈증은 0.9% 생리식염수 보충이 적절한 치료이며, 과혈량성 저나트륨혈증은 조심스럽게 루프이뇨제(loop diuretics = furosemide or torsemide)를 사용하여 치료할 수 있다. 다른 이뇨제들은 공통적으로 저나트륨혈증을 유발하지만, 루프이뇨제는 Na 과 수분을 같이 제거하는 기전 외에 유일하게 신수질(renal medulla)에서 작용함으로 인해 요농축에 관여하는 osmotic gradient 를 완만하게 형성하게 하여 항이뇨호르몬에 의한 수분의 재흡수를 줄임으로써 상대적으로 추가적인 수분의 배설을 유도하여 Na 을 높이는 유일한 계열의 이뇨제이다. 저나트륨혈증의 원인을 평가할 여유가 있는 상황에서는 삼투성 탈수초증후군(osmotic demyelination syndrome) 발생 예방을 위해 저나트륨혈증의 원인을 제거하여 천천히 교정되도록 하는 것이 가장 좋지만, 혼수 등의 심한 의식 저하가 동반되거나, 경련이 발생하는 등 중대한 신경학적 증상이 발생한 경우는 3% 식염수 주입을 통해 급격하지만 제한적인 Na 교정을 함으로써 저나트륨혈증에 의한 뇌부종을 완화시키는 것이 중요하다. 이따금, 정상혈량성 또는 과혈량성 저나트륨혈증의 원인이 되는 기저질환을 해결할 수 없어 만성저나트륨혈증이 심하게 지속되는 경우가 있는데 이 경우는 항이뇨호르몬이 작용하는 V2 수용체를 차단해 주는 tolvaptan 을 처방하여 교정하기도 한다 [3].
과교정이 되었을 때나 이로 인한 삼투성 탈수초증후군 의심증상이 발생했을 때는 목표 교정 Na 수치까지 재감소를 시켜서 경과를 보도록 한다. 삼투성 탈수초증후군은 이론적으로 비가역적인 신경학적 증상을 일으키므로, 증상이 발생한 후에 재감소 시키는 것 보다 발생하지 않도록 하는 것이 중요하며, 저나트륨혈증 교정에서 어려운 점이기도 하다 [4].
2.2. 부종
2.2.1. 부종의 정의와 발생 원인
세포외액은 혈관내 수분과 혈관외 간질의 수분으로 이루어져 있으며 이 사이의 정상적인 평형이 깨져 수분이 간질 공간에 과도하에 축적되는 것을 부종이라고 한다 [5]. 혈관에서 간질쪽으로 작용하는 정수압(hydrostatic pressure)이 증가하거나, 간질에서 혈관쪽으로 수분을 당기는 힘인 교질삼투압(oncotic pressure)이 감소하는 경우, 혈관과 간질 사이의 장벽인 모세혈관의 투과성이 증가하는 경우, 림프관 폐쇄로 인한 림프배출 장애에 의해 발생한다 [5,6].
2.2.1.1. 정수압(hydrostatic pressure) 증가에 의한 부종
국소적인 원인으로는 하지정맥류와 같은 하지정맥 판막 역류에 의한 순환부전이나 정맥 내 혈전 발생, 종괴 등으로 인한 정맥 압박 등이 있고, 전신적 원인으로는 체수분량 자체가 염분 저류와 함께 증가하는 신부전, 심부전이 해당될 수 있다.
2.2.1.2. 교질삼투압(oncotic pressure) 감소에 의한 부종
간경화나 기타 만성질환에 의한 에너지 소모과다로 인해 알부민 생성이 감소되는 경우와 신증후군, 단백소실성 장병증 등에 의한 알부민 소실 증가가 이에 해당된다.
2.2.1.3. 모세혈관 투과성 증가에 의한 부종
심한 감염이나 염증반응의 증가, 알레르기 반응, 외상에 의한 직접적 손상 등이 원인이 될 수 있다.
2.2.1.4. 림프관폐쇄
골반내 종양이나 림프종, 방사선치료와 연관된 림프관 손상이 이의 원인일 수 있다.
부종 또한, 환자들이 흔히 복용하는 여러 약제로 인해 발생하거나 악화되는 경우가 있으며, 흔히 부종을 일으키는 약제의 종류는 [표 1]과 같다 [5].
표 1.
부종을 흔히 일으키는 약제 [6]
2.2.2. 부종의 치료
부종 역시 다른 질환과 마찬가지로 원인을 파악하여 그것을 제거하는 것이 근본적으로 가장 중요하다. 하지만, 원인을 뚜렷이 밝히지 못하거나, 원인 자체가 없앨 수 없는 경우에는 효과가 있는 대증치료를 통해 조절한다. 물리적인 폐색에 의한 것이 아닌 경우 대부분의 부종은 저염식으로 경감되는 경우가 많다. 만성정맥부전 환자에서는 이뇨제의 사용을 가급적 피해야 하며, 부종의 정도에 따라 하지거상 또는 압박스타킹 사용 등 물리적 요법이 권고된다. 가시칠엽수씨추출물(Horse Chestnut Seed Extract)도 일부 환자들에서 증상 조절을 위해 사용할 수 있다. 일부 만성적인 염분 저류에 의한 부종이 해결되지 않는 환자들의 경우 고혈압이 있을 때는 thiazide 계열의 이뇨제를 사용하여 혈압강하 효과와 함께 일부 부종 조절을 용이하게 하는 치료로서 활용할 수 있으나, thiazide 계열 이뇨제는 고요산혈증을 일으킬 수 있으므로 주의해야 한다. 심부전이나 간경화가 있는 환자들의 부종은, 그 질환에서 이득이 검증된 spironolactone 을 주로 사용하여 조절해 볼 수 있으나, 신장에서 K 배설을 감소시키는 특성을 고려할 때 고칼륨혈증의 위험에 주의해야 한다. 이뇨제를 만성적으로 사용하는 환자들에서는 저염식을 통해 이뇨제를 감량하는 쪽으로의 식이 교육이 꾸준히 이루어져야 하며, 정기적인 신기능 검사, 전해질(Na, K, total CO2), uric acid 검사를 통해 이뇨제의 부작용 발생에 대해 관찰해야 한다.
