1. 서론

발기부전과 조루는, 남성 성기능 장애 중에서 가장 대표적인 질환들이며, 실제 진료 현장에서 가장 흔하게 접하게 되는 남성 성기능 장애이다. 발기부전은 전 세계 남성 인구의 약 10-20% 정도가 겪고 있는 것으로 추정되며, 국내에서는 40세 이상의 성인 남성의 약 40%가 발기부전을 호소하여 대략 200만 명 이상이 있을 것으로 추정된다. 연령의 증가에 따라 빈도가 증가하여 60대의 경우 30대에 비하여 약 11배 정도 발생이 증가한다. 조루는 전 세계 남성 인구의 약 20-30% 정도가 겪고 있는 것으로 추정되며, 국내에서는 20세 이상의 성인 남성의 약 30%가 조루를 호소하여 대략 400만 명 이상이 있을 것으로 추정된다. 연령의 증가에 따라 빈도가 증가하여 50대 이상의 경우 20-30대에 비하여 약 1.5배 정도 발생이 증가한다.

전통적으로, 발기부전과 조루는 서로 독립적인 질환으로 간주된다. 하지만, 많게는 절반 이상의 환자들에서 두 질환은 서로 동반된다. 또한, 두 질환의 위험인자들은 서로 겹치는 부분들이 많으며, 공유되는 병리기전들도 제시되고 있다. 실제 진료 현장에서도, 진단이 모호하거나 겹치는 경우를 자주 접하게 된다. 그럼에도 불구하고, 발기부전과 조루를 하나의 통합된 임상적 실체(unified clinical entity)로 간주하여 접근하는 임상진료지침이나 권고안은 아직 없으며, “하나의 질환이 존재할 때 다른 질환의 존재에 대해서 염두에 두고 치료하여야 한다.”라는 정도의 언급만이 일부 있을 뿐이다.

본 글에서는, 문헌들에서 소개되는 증거들을 바탕으로, 발기부전과 조루에 대한 통합된 임상적 실체로서의 가능성을 알아보고, 실제 진료 현장에서의 접근법에 대해 모색해 보고자 한다. 아울러, 최근 국내에서 개발하여 시판된 sildenafil/clomipramine 복합제의 3상 임상 연구 결과에 대해서도 간략히 소개하고자 한다.

2. 본론

2.1. 역학

발기부전 환자들에서 조루의 유병률은 대략 20-70%, 조루 환자들에서 발기부전의 유병률은 대략 10-85% 정도가 최근 연구들에서 보고되었다. 국내에서도 2016년도에 보고된 바에 의하면, 조루 환자들에서 발기부전의 유병률은 58%이었다. 이를 종합해 보면, 발기부전 환자들 중 약 1/3에서 조루가 동반되고, 조루 환자들 중 약 1/2에서 발기부전이 동반된다고 추정할 수 있다. 한 대규모 연구에서는, 연령대에 따라 동반 비율이 달라지는 특징을 보여주기도 하였다. 40대까지는 발기부전 환자들의 조루 유병률과 조루 환자들의 발기부전 유병률이 각각 20% 정도로 비슷하였으나, 50대 이후로는 연령이 증가함에 따라 발기부전 환자들에서의 조루 유병률은 점차 감소하지만 조루 환자들에서의 발기부전 유병률은 점차 증가하는 양상을 보였다. 다만, 발기부전이 있는 경우 사정 과정까지 진행하기가 어렵기 때문에, 발기부전 환자에서의 조루 유병률은 실제보다 과소평가되었을 가능성을 염두에 두어야 한다. 따라서, 연령이 증가함에 따라 전반적으로 두 질환 간의 동반 비율도 증가한다고 보는 것이 타당하다.

메타분석을 포함한 최근 보고들을 종합하면, 조루가 있는 경우 조루가 없는 경우에 비하여 발기부전의 위험도는 3-4배 정도로 추정되었다. 또한, 연령이 증가하거나 이차성 조루인 경우 위험도는 더 커지는 양상을 보였다. 발기부전의 유무에 따른 조루의 위험도에 대한 보고들은 상대적으로 많지는 않지만, 발기부전이 있는 경우 조루의 위험도는 2-3배 정도로 추정되었다.

이러한 결과들을 종합할 때, 발기부전과 조루는 서로 동반 발생하는 경우가 많으므로 발기부전(또는 조루)이 존재할 때, 설령 환자의 주 증상(main complaint)이 아니더라도 조루(또는 발기부전)의 존재 여부를 반드시 염두에 두고 진료에 임하는 것이 필요하다.

2.2. 공유되는 기전

발기부전과 조루 사이에 공유되는 병태 생리학 기전은 아직 명확하지 않다. 다만, 각 질환들에 대해 알려진 기전들을 비교하여 보면, 가능성이 있는 기전들을 제시할 수 있다. 세로토닌과 관련하여, 5-HT1A 활성도 증가 및 5-HT2C 활성도 감소는 조루를 유발하게 되며, 동시에 발기부전을 유발하는 원인으로 추정된다. 산화질소(Nitric oxide, NO)의 감소는 발기부전의 중요한 원인이면서 동시에 사정을 앞당기는 효과가 있다. 교감신경의 활성화는 발기된 음경을 이완시키며 사정을 촉진시킨다. 남성호르몬의 불균형도 발기를 약화시키고 사정을 촉진시킬 가능성이 있다. 이외에도, 골반강 내 염증과 산화 스트레스, 음경 혈류와 감각의 변화 등이 발기부전과 조루의 공통 병태 생리학적 기전으로 제시된다.

발기부전과 조루 사이에는 심리적인 악순환(vicious cycle)이 나타날 가능성이 높다 [그림 1]. 사정이 빠르다고 느끼는 환자의 불안(anxiety)은 발기를 약화 시키며, 반대로 발기 약화를 느끼는 환자는 사정을 빨리하려는 적응(adaptation)을 하게 된다. 성관계 시에, 조루 환자는 성적 흥분(sexual excitation)을 감소시키려는 노력을 하게 되고, 성적 흥분의 감소는 발기부전을 유발하게 된다. 반대로 발기부전 환자는 성적 각성(sexual arousal)을 증가시키려는 노력을 하게 되고, 성적 각성의 증가는 조루를 유발하게 된다.

그림 1.

발기부전과 조루의 악순환

이러한 결과들을 종합할 때, 발기부전과 조루는 독립적 질환으로 존재하지만, 실제 진료 현장에서는 하나의 통합된 임상적 실체(unified clinical entity)로 간주하여 치료적 접근을 하는 것이 필요함을 보여준다.

2.3. 임상적 근거

행동치료, 심리치료, 약물치료, 침습적 치료 등 다양한 치료 방법들이 존재하지만, 본 글에서는 두 질환의 대표적인 약물치료에 대한 임상적 증거들을 살피고자 한다. 한 메타 분석에 의하면, 조루 환자에서 phosphodiesterase type 5 inhibitor (PDE5I)는 질 내 사정 지연시간(Intravaginal Ejaculation Latency Time, IELT)을 2.6분 정도 지연시키는 효과를 보였으며, 성적 만족도를 약 2배 증가시킨다고 보고하였다. 다른 메타 분석에서도, PDE5I는 IELT를 2.2분 정도 지연시키는 효과를 보고하였다. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)를 단독 사용하는 조루 환자 그룹과 SSRI와 PDE5I를 복합 사용하는 그룹을 비교한 메타 분석들에서는, 복합 사용 그룹은 1-1.5분 정도의 추가적인 IELT 지연 효과를 보고하였다. 또 다른 연구에서는, 발기부전과 조루를 동시에 호소하는 81명의 환자들에서 PDE5I와 SSRI의 복합치료는 각각의 단독 치료에 비해서 의미 있는 발기부전과 조루 증상의 호전을 보고하였다. 74명의 발기부전과 조루를 호소하는 환자들을 대상으로 한 다른 연구에서도 복합치료는 단독 치료보다 더 우수한 효과를 보고하였다.

부작용 측면에서, 복합치료는 각 약물들의 알려진 부작용의 빈도와 비슷하였으며 추가적인 빈도의 증가나 새로운 부작용은 나타나지 않았다. 복합치료의 필요시 요법(on-demand)에 있어서 적절한 약물 복용 시기는, 아직 명확하지 않다. 경험적으로, PDE5I는 성관계 1-4시간 전, SSRI는 3-6시간 전에 복용하는 것이 일반적이다. 두 약물간에 약물역동학적 상호작용이 크지 않기 때문에, 필자의 의견으로는 2-4시간 전 복용이 적절할 것으로 판단된다. 하지만, 구체적인 약물에 대한 고려가 필요하며, 조루의 대표적인 약물인 dapoxetine의 경우 혈중최대농도까지의 시간 (Tmax)이 1-2시간이므로 복합치료시 1-2시간 전이라도 충분하다 할 수 있다.

이러한 결과들을 종합할 때, 발기부전(또는 조루) 약물은 조루(또는 발기부전) 증상을 호전 시키는 효과가 있을 것으로 판단된다. 설령, 직접적인 효과가 부족하거나 없다 하더라도, 하나의 질환이 있는 경우 타 질환이 동반되어 있을 가능성이 높다. 따라서, 두 질환이 같이 존재하거나 혹은 단독 치료에 효과가 부족한 경우에 복합치료는 충분히 시도해 볼 수 있는 방법이라 할 수 있다.

2.4. Sildenafil/Clomipramine 복합제

2024년 5월, sildenafil 50 mg/clomipramine 15 mg 복합제가 조루의 2차 치료 약물로 식품의약품안전처(식약처)의 품목 허가를 받았다. 허가된 복합제는, 각각 발기부전과 조루의 대표적인 약물인 sildenafil과 clomipramine의 복합제로, 이 두 성분의 복합제는 세계 최초이다. 금번 허가는 조루에 국한된 것이기는 하지만, 발기부전 증상에도 도움이 될 것으로 보인다. 이에, 식약처 허가의 증거가 된 3상 임상 시험 결과에 대해 간략히 알아보고자 한다.

본 연구는, 국내 22개 대학병원에서 2019년부터 약 3년간 진행되었다. 792명의 조루 환자를 대상으로, 전향적, 무작위 배정, 이중 눈가림, 평행, 실약 대조 연구로 디자인되었다. sildenafil 50 mg 단독 치료군(그룹 A), clomipramine 15 mg 단독 치료군(그룹 B), sildenafil 50 mg/clomipramine 15 mg 복합제 치료군(그룹 C)이 1:1:1로 배정되었으며, 12주간 필요시 요법(on-demand)이 적용되었다. 약물복용 시기는, 성관계 2-4시간 전으로 정해졌다. 이는 sildenafil의 Tmax와 반감기가 각각 1시간, 4시간 정도이고, clomipramine은 Tmax가 2-6시간이면서 기존의 조루에 대한 허가사항이 2-6시간 전 복용임이 고려된 것으로 보인다. 본 연구에서는 대부분의 대상자들이 2-3시간 전에 복용하였으며, 군 간 차이는 없었다.

기저치 대비 IELT 증가는, 각각 168.35초(A), 191.72초(B), 279.41초(C)이였다. 1분 이상 IELT가 증가한 비율은 각각 70.74%(A), 75.20%(B), 87.01%(C)이였다. Premature Ejaculation Profile (PEP)을 통한 주관적 증상의 호전은 각각 85.59%(A), 91.46%(B), 96.10%(C)이였다. 약물과 관련된 이상 반응은 C 그룹이 A 또는 B 그룹보다 높게 나타났으나 [표 1], 99.58%가 경증 또는 중등도의 이상 반응이었으며 약물의 중단이 필요한 경우는 0.6%이었다. 약물과 관련된 중대한 이상 반응은 없었다.

3. 결론

발기부전과 조루는, 동반 유병률이 높으며, 위험 인자와 발생 기전을 공유하는 부분이 많다. 또한, 발기부전과 조루는 서로 악영향을 줄 가능성이 높다. 따라서, 실제 진료 현장에서는 하나의 통합된 임상적 실체로 보는 것이 필요하다. 한 질환이 존재할 때, 설령 환자의 주 증상이 아니더라도 다른 질환의 존재 여부를 반드시 염두에 두고 진료에 임하여야 한다.

한 질환에 대한 치료는 다른 질환 혹은 증상을 호전 시키는 효과가 있을 수 있다. 설령, 직접적인 효과가 부족하거나 없다 하더라도, 하나의 질환이 있는 경우 타 질환이 동반되어 있을 가능성이 높다. 따라서, 질환 혹은 증상이 같이 존재하거나 혹은 단독 치료에 효과가 부족한 경우에 복합치료는 충분히 시도해 볼 수 있는 방법이라 할 수 있다.