1. 서론
“발기부전의 진료 가이드라인”은 AUA와 EAU에서 작성하여 발표하는데 부정기적으로 업데이트되어지고 있다. AUA에서 만든 가이드라인은 2018년에 업데이트된 이후로는 아직까지 추가된 업데이트가 없는 상태이나, “EAU 가이드라인”은 2017년과 2018년에 업데이트가 발표되었고, 최근 2021년 업데이트된 진료 가이드라인이 2021년4월 초에 온라인을 통해 발표되었다. 저자는 최근에 업데이트된 “EAU 진료 가이드라인”을 정리해 보았다.
먼저 진료 가이드라인이 바뀐 것 중에 하나는 이전까지는 진료가이드라인의 제목이 “EAU Guideline on Erectile Dysfunction, Premature Ejaculation, Penile Curvature and Priapism” 으로 4 가지 주제에 대한 가이드라인을 제공하고 있었는데 2021년부터는 “EAU Guideline on Sexual and Reproductive Health” 로 제목을 바꾸고 Male Hypogonadism, Erectile Dysfunction, Disorder of Ejaculation, Male Infertility, Male Hypoactive Sexual Desire Disorder, Penile Curvature, Priapism을 모두 정리하여 발표하고 있다. 따라서 이전과 다른 점은 남성학 전분야를 함께 묶어서 “진료가이드라인”으로 발표하고 있다는 점이다. “EAU 2021 Guideline”은 범위가 너무 넓기 때문에 발기부전에 대해 초점을 맞춰 정리해 보았다.
2. 본론
2.1. 발기부전의 유병률
발기부전의 유병률에 대한 역학 데이터는 전 세계적으로 높은 발기부전의 유병률과 발생률을 보이고 있다. 그 중에서도 Massachusetts Male Aging Study (MMAS)는 보스턴 지역에서 40-70 세의 남성에서 전체 발기부전이 52%라고 보고했다. 경증, 중등도 및 완전 발기부전에 대한 특정 유병률은 각각 17.2%, 25.2% 및 9.6%였다. 30-80 세 남성을 대상으로 한 Cologne 연구에서 발기부전의 유병률은 19.2%였으며 연령과 관련하여 2.3%에서 53.4%로 급격히 증가했다. 발기부전 유병률의 장기 데이터는 26개였다. 각 데이터마다 유병률의 차이가 존재하는데 이런 연구의 차이점은 방법론, 연령, 연구 대상 인구의 사회 경제적 및 문화적 지위의 차이로 설명할 수 있다.
2.2. 발기부전의 관리
2.2.1. 정의 및 분류
발기부전은 만족스러운 성행위를 하기에 충분한 발기를 이루고 이를 유지하는데 지장이 있는 상태로 정의된다. 발기부전은 심리 사회적 건강에 영향을 미칠 수 있으며 환자와 파트너의 삶의 질에 중대한 영향을 미칠 수 있다. 발기부전의 존재가 심근경색증, 뇌 혈관 질환 및 사망을 초래하는 심혈관 질환의 위험을 증가시킨다는 증거가 많아지고 있다. 따라서 ED는 관상 동맥 및 말초 혈관 질환의 조기 징후 일 수 있으며 QoL 문제로 간주되어서는 안되며 CVD의 잠재적 경고 신호로 간주되어야 한다. 발기부전은 일반적으로 병인에 따라 기질성, 심인성 및 혼합성의 세 그룹으로 분류한다. 대부분의 경우는 실제로 혼합 병인이 많으므로 주된 병인을 사용하여 “1차 기질성” 또는 “1차 심인성”이라는 용어를 사용하도록 권유하고 있다.
2.2.2. 위험 인자
발기부전은 연령, 당뇨병, 이상 지질 혈증, 고혈압, CVD, BMI/비만, MetS, 고 호모시스테인 혈증, 운동 부족 및 흡연, 심방 세동, 갑상선 기능 항진증, 비타민 D 결핍, 고 요산혈증, 우울증 등이 위험 인자로 보고되있다. 추가 역학 데이터는 또한 수면 장애, 폐쇄성 수면 무호흡증, 건선, 통풍성 관절염 및 강직성 척추염, 비 알코올성 지방 간 질환, 기타 만성 간 질환, 만성 치주염, 녹내장, 염증성 장 질환, 만성 피로 증후군 및 알레르기성 비염 등이 발기부전과 관련된 잠재적 위험 요소가 될 수 있다. 발기부전은 또한 비뇨기과 질환과도 관계가 있다. 역학 조사는 LUTS/BPH와 성기능 장애 사이의 연관성에 대한 일관된 증거를 입증하고 있다. ED와 CP/CPPS, 방광통 증후군/간질 성 방광염 사이의 연관성은 대부분 젊은 남성에서 확인되었다. 또한 ED와 PE 사이의 관련 상호 작용 및 연관성도 입증되었다. 경직장 초음파(TRUS) 유도 전립선 생검 및 개복 요도 치환술 후, 특히 후방 협착의 교정을 위해 ED 위험이 증가하는 것으로 보고 되었다. 그러나 수술방법에 관계없이 BPH-LUTS 수술은 발기 기능에 큰 영향을 미치지 않았다.
2.2.3. 병태생리학
ED의 병태 생리학은 혈관성, 신경성, 해부학적, 호르몬성, 약물 유발성 및/또는 심인성 등이 있다. 대부분의 경우 많은 병태 생리학적 경로가 공존할 수 있으며 모두 발기 기능에 부정적인 영향을 미칠 수 있다.
표 1.
ED의 역학 / 병인 / 병리 생리학에 대한 증거 요약
2.2.4. 진단 평가(기본 작업)
2.2.4.1. 병력 및 성생활 과거력
ED를 평가하는 첫 번째 단계는 항상 환자의 상세한 의학적 및 성생활의 과거력에 대한 조사다. 성생활 기록에는 이전 및 현재의 성적 관계, 현재의 정서 상태, 발기 문제의 발병 및 기간, 이전 상담 및 치료에 대한 정보가 포함되어야한다. 파트너의 성 건강 상태도 유용할 수 있다. 성적 자극애 의한 발기와 아침 발기의 경직성과 지속 시간, 그리고 성적 욕망, 각성, 사정, 오르가즘 문제에 대해 자세히 설명해야한다.
2.2.4.2. 신체검사
모든 환자는 비뇨 생식기, 내분비, 혈관 및 신경계에 초점을 맞춘 신체 검사를 받아야한다. 신체 검사를 통해 페이로니 병, 악성 생식기 병변, 전립선 비대 또는 성선 기능 저하증을 암시하는 징후 및 증상(예 : 작은 고환, 이차 성징의 변화 등)과 같은 예상치 못한 진단이 나타날 수 있다. 혈압과 심박수, BMI 계산 또는 허리 둘레 측정을 해야 한다.
2.2.4.3. 실험실 테스트
실험실 테스트는 환자의 증상호소 및 위험 요소에 맞게 검사되어야한다. 공복 혈당 또는 HbA1c 및 지질 프로필을 받아야한다. 호르몬 검사는 금식 상태의 이른 아침 총 테스토스테론이 포함되어야한다.
2.2.4.4. 심혈관계 및 성행위: 환자의 위험도
EAU 가이드 라인의 성기능 장애 및 심장 위험에 관한 내용은 Princeton Consensus 컨퍼런스에서 발표된 권장사항에서 채택되었다 [표 2, 그림 1].
표 2.
심장 위험도 분류(프린스턴 2차 및 3차 합의 기준)
| 저 위험 범주 | 중간 위험 범주 | 고위험 범주 |
|
무증상, CAD 위험 요인 3 미만 (성별 제외) |
> CAD에 대한 3가지 위험 요소 (성별 제외) | 고위험 부정맥 |
|
경미하고 안정적인 협심증 (평가 및 / 또는 치료 중) | 중등도의 안정적인 협심증 | 불안정하거나 불응성 협심증 |
| 복잡하지 않은 이전 MI | 최근 MI(> 2, <6주) | 최근 MI(2주 미만) |
| LVD/CHF(NYHA 클래스 I 또는 II) | LVD/CHF(NYHA 클래스 III) | LVD/CHF(NYHA 클래스 IV) |
| 성공한 관상 동맥 재혈관화 |
죽상 경화성 질환의 비심장 후유증 (예: 뇌졸중, 말초 혈관 질환) | 비대성 폐쇄성 및 기타 심근 병증 |
| 조절된 고혈압 | 통제되지 않은 고혈압 | |
| 경증 판막질환 | 중등도에서 중증의 판막질환 |
2.2.4.5. 진단 평가(고급 정밀 검사)
가) 야간수면중 발기검사(Nocturnal Penile Tumescence and Rigidity (NTPR) using Rigiscan®)
나) 해면 내 주사 검사
다) 음경의 혈관초음파
라) 동맥 조영술 및 동적 주입 해면체 측정법 또는 해면 조영술
마) 정신과 및 심리 사회적 평가
표 3.
ED 진단 평가를 위한 권장 사항
| 권장 사항 | 강도 등급 |
| 발기부전을 호소하는 모든 환자의 종합적인 의료 및 성적 기록을 확인하시오. 삶의 스트레스 요인, 문화적 측면, 환자의 성적 수행에 관한 인지/사고 스타일을 포함한 정신-성 발달을 고려하시오. | 강 |
| ED와 관련된 모든 성기능 영역 과 특정 치료 방식의 효과를 평가하기 위해 검증된 설문지(예: 국제 발기기능 지수)를 사용하시요. | 강 |
| 발기부전 남성에게서 발기부전과 관련이 있을 수 있는 기저질환 및 동반 생식기질환을 확인하기 위한 초기 평가에 집중 신체검사를 포함해야 한다. | 강 |
| 가역적 위험 요인과 수정할 수 있는 생활 습관 요인을 인지하고 치료하기위해, 혈당 및 지질과 총 테스토스테론을 포함한 일상적인 실험실 검사를 시행한다. | 강 |
| 표2에 제시된 조건이 존재하는 경우 ED의 초기평가에 특정 진단테스트를 포함한다. | 강 |
2.2.4.6. 발기부전 치료
가) 환자 교육-상담 및 위탁
교육적 접근은 종종 성 불만을 호소하는 환자에 대한 첫 번째 접근 방식이며, 환자가 이해할 수있는 방식으로 개인의 성적 반응과 관련된 심리적 및 생리적 과정에 대한 정보를 제공하는 것으로 구성된다.
나) 치료 옵션
ED 치료를 위한 새로운 치료 및 의사 결정 알고리즘 [그림 2]이 현재까지 나온 자료와 패널의 합의를 기반으로 만들어 졌고, 각 치료의 침습 수준과 치료 자체의 효능을 모두 고려하였다. 새로 개발된 치료 알고리즘은 침습성, 내약성, 다양한 치료 옵션 및 환자의 효과에 따라 환자 개인에게 맞춤 치료를 더 잘하기 위해 전통적인 3 단계 개념의 대안으로 패널 내에서 광범위하게 논의되었다. 일반적으로 ED는 현재 치료 옵션으로 성공적으로 치료할 수 있지만 완치할 수는 없습니다. 유일한 예외는 심인성 발기부전, 젊은 환자의 외상 후 동맥 발기부전, 호르몬 원인(예 : 성선 기능 저하증)으로, 특정 치료방법으로 완치할 수 있다. ED가있는 대부분의 남성은 특정 원인을 제거하는 치료가 아닌 일반 치료 옵션으로 치료된다. 그 결과 침습성, 효능, 안전성 및 비용은 물론 환자 선호도에 따라 달라지는 맞춤형 치료 전략이 탄생했다.
나)-1 경구 약물 요법
4 개의 강력한 선택적 PDE5I가 ED의 치료를 위해 EMA에 의해 승인되었다 [표 4,5].
표 4.
ED * 치료를 위해 현재 EMA 승인받은 4개의 PDE5I에 대한 주요 약동학 데이터 요약
| 매개 변수 | 실데나필, 100mg | 타다라필, 20mg | 바데나필, 20mg | 아바나필, 200mg |
| C 최대 | 0.8-1 시간 | 2 시간 | 0.9 시간 | 0.5-0.75 시간 |
| T max(중앙값) | 2.6-3.7 시간 | 17.5 시간 | 3.9 시간 | 6 ~ 17 시간 |
| T1 / 2 | 1,685 μg.h / L | 8,066 μg.h / L | 56.8 μg.h / L | 11.6 μg.h / L |
| AUC | 96% | 94% | 94% | 99% |
| 단백질 결합 | 41% | NA | 15% | 8 ~ 10% |
| 생체 이용률 | 41% | NA | 15% | 8 ~ 10% |
표 5.
ED * 치료를 위해 현재 EMA 승인받은 4가지 PDE5I의 일반적인 부작용
PDE5I 올바른 사용을 위한 환자의 임상 전략
PDE5I에 반응하지 않는 성선 기능 저하증 환자가 테스토스테론 치료를 시작한 후 PDE5I에 대한 반응을 개선 할 수 있음을 보여주었다. 따라서 실제 환경에서 대부분의 ED 환자는 일반적으로 효과적인 PDE5I를 먼저 처방받게된다. 그러나 테스토스테론 결핍이 동반된 경우에는 테스토스테론 보충 요법은 ED 환자에서도 더 적절한 치료가 될 수 있다. 제한된 데이터에서 일부 환자는 다른 PDE5I보다 특정 PDE5I에 더 잘 반응할 수 있음을 시사한다. 이런 차이는 약물 역동학의 변화에 의해 설명될 수 있으며 다른 PDE5I로 교체 처방할 경우 도움이 될 수 있다. 그러나 소수의 무작위 연구는 고전적인 ED 환자와 당뇨병 환자와 같은 특수 집단 모두에서 서로 다른 약물 및 투여 패턴에 따라 임상 결과에 차이가 있음을 강조하는 것이 중요하다. 중증 발기부전 환자의 경우에 부작용의 유의한 증가없이 타다라필 매일 투여법과 단기 작용 PDE5I(예: 실데나필)를 병용 투여하는 것이 제안되었다. 그러나 경구 제제의 병용 치료 효과를 뒷받침하는 RCT의 강력한 전향적 데이터는 아직까지 부족하기 때문에 주의해서 사용해야한다. 약물 치료에 실패하면 환자에게 해면내 주사 요법이나 진공 발기 장치(VED) 사용과 같은 대체 요법을 제공할 수 있다. 마찬가지로, 제한된 데이터는 이전에 두 약물 치료에 실패한 환자에서 PDE5I와 해면내 또는 요도내 alprostadil의 병용 투여를 제안한다.
나)-2 국소/요도 내 알프로스타딜
효과는 해면 내 약물 요법보다 현저히 낮으며 장기 요법에 대한 순응도도 약 30%이다. 요도 내 약물 요법은 효과는 적지만 덜 침습적인 치료를 선호하는 환자에게 해면 내 주사에 대한 대안이 될 수 있다.
나)-3 충격파 치료
LI-SWT의 사용은 지난 10년 동안 혈관성 발기부전 치료방법으로 제안되어 왔으며, 이는 발기부전을 앓고 있는 대부분의 남성에게 가장 바람직한 결과인 완치를 제공할 수 있는 현재 사용중인 유일한 치료방법이다. 전반적으로 여러 단일군 시험에서 환자가 보고한 발기 점수에서 LI-SWT의 이점을 보여주었지만 전향적 무작위 시험의 데이터는 결과가 상충된다. 특히 충격파 발생기 종류, 충격파 유형, 설정 매개 변수(에너지 밀도 및 세션 당 펄스 수) 및 치료 프로토콜(치료 과정 기간, 세션 당 세션 수) 및 음경 적용 부위가 동일하지 않다. 전체적으로, 대부분의 연구는 LI-SWT가 음경 혈역학적 매개 변수를 개선하기보다는 경증 혈관성 ED 환자에서 IIEF 및 발기 경도 점수를 상당히 증가시킬 수 있음을 시사한다. 마찬가지로, 데이터는 LI-SWT가 PDE5I 비반응자 또는 부적절한 반응자인 중증 발기부전 환자에서도 발기력을 개선하여 보다 침습적인 치료의 필요성을 줄일 수 있음을 시사한다. 그러나 LI-SWT의 사용 및 효능에 대해 임상의들이 확신을 갖기 위해서는 전향적 RCT 및 장기 추적 데이터가 필요하다.
나)-4 심리 상담 및 치료
심리적 문제가 있는 환자의 경우, 부부의 성적 만족도와 파트너의 성기능을 향상시키기 위해 성심리 치료를 단독으로 또는 다른 치료 방법과 함께 제공할 수 있다.
나)-5 호르몬 치료
호르몬 이상이나 내분비질환이 있는 환자를 관리하려면 내분비의사의 조언을 구해야 한다.
나)-6 진공 발기장치
진공 발기 장치는 출혈 장애가 있는 환자나 항응고제 치료중인 환자에게는 금기이다. 진공 발기 장치는 자주 성행위를 하지 않으면서 동반 질환으로 인해 약물투여가 위험한 고령 환자에게 선택되는 치료법 일 수 있다.
나)-7 해면 내 주사 요법
병용 요법을 사용하면 환자가 사용중인 약물의 다양한 작용 모드를 활용할 수 있을뿐만 아니라 각 약물의 낮은 용량을 사용하여 부작용을 줄일 수 있다. 높은 효과에도 불구하고 5-10%의 환자가 해면 내 병용 주사에 반응하지 않는다. 이럴경우 실데나필과 삼중 병용 요법의 해면 내 주사를 병용하면 삼중 병용 요법만으로는 반응하지 않는 환자의 31%를 구제할 수 있다. 그러나 병용 요법은 환자의 20%에서 어지러움을 보이며 33%의 환자에서 부작용 발생이 증가한다.
표 6.
ED 치료에 대한 권장 사항
나)-8 혈관 수술
A. 외상 후 동맥 형성 ED 수술: 골반 또는 회음부 외상이 있는 젊은 환자에서 외과적 음경 재 혈관 화는 60-70%의 장기 성공률을 보인다.
B. 정맥 결찰 수술: 장기적 결과가 좋지 않기 때문에 정맥 폐쇄 기능 장애에 대한 정맥 결찰 수술은 더 이상 권장되지 않는다.
나)-9 음경 보형물
음경 보형물은 (1) 약물 병용요법에 적합하지 않거나 최종 요법을 선호하는 환자 (2) 약물 요법에 반응하지 않는 환자에게 적용할 수 있다.
3. 결 론
저자가 확인한 “EAU 2021 가이드라인”의 이전 내용과 차이점을 요약하면 다음과 같다:
1. 약물치료와 함께 인지-행동치료의 심리적 접근법의 병용이 치료 효과를 극대화할 수 있다.
2. 중증 발기부전 환자의 경우에 타다라필 매일요법과 함께 단기 작용 PDE5I(예: 실데나필)를 같이 투여하는 병용요법이 제안되고 있다. 그러나 아직까지 임상시험 데이터가 부족하기 때문에 주의해서 사용해야한다.
3. LI-SWT의 치료효과에 대한 연구가 많아지면서 경증 혈관성 ED 환자에서 치료방법으로의 중요성이 이전보다 강조되고 있다. 그러나 아직까지 체계적 임상시험 연구 결과가 부족하다.
4. 근치 전립선 절제술 후 시행하고 있는 음경 재활요법의 효과가 부정적이다.
