1. 서론
2. 전염
3. HPV의 주요 전파경로
3.1. 생식기 감염
3.2. 주산기 감염
3.3. 손을 통한 감염
3.4. 물건을 통한 감염
3.5. 혈액을 통한 감염
3.6. 수술을 통한 감염
4. 환경에 노출된 HPV는 언제 사멸하는가(콘딜로마 수술한 수술실 소독 문제)?
5. 소독약으로 HPV를 사멸시킬 수 있는가?
6. 진료 중 기구와 관련된 부분(초음파 및 초음파 프로브)
7. 결론
1. 서론
사람 유두종바이러스는 자궁경부암을 포함한 다양한 여성암과 남성의 음경암, 두경부암, 그리고 항문암 등의 악성 종양과 연관되어 있으며, 그 외 성전파성 질환인 항문생식기 사마귀와 재발성 후두유두종의 양성 질환을 일으킨다. 백신에 의해서 예방이 가능하지만 국내에서는 17세 미만의 여아, 25세 미만의 저속득층 여성 등은 국가 접종으로 지원하고 있지만 남성은 대상에 포함되어 있지 않다. HPV 백신의 경우 여러가지 악성종양을 예방할 수 있는 접종이라는 측면에서 건강, 보건, 정책적 중요성이 있다 할 수 있다. 대부분 성적 접촉에 의해서 전파되는 것으로 알려져 있으며, 대부분이 자연적으로 소실되지만 장기간 인체에 머물면서 악성 종양을 일으키는 것으로 알려져 있다.
비뇨의학과 의사로서 진료 중 흔하게 접하는 첨규콘딜롬, 즉 생식기 사마귀는 대표적인 HPV에 의해 발생하는 성매개 감염병이다. 최근 여러 국내외 연구에서 발생이 증가하는 것을 알 수 있으며, 이에 대해서는 보다 적극적인 대처가 필요하다. 진료 현장, 그 중에도 1차 의료에서 많은 환자를 접하고 치료와 교육 예방 등을 담당하고 있는 현실에서 성행위에 의한 전파 이외에도 비성적전파(non-sexual transmission) 및 여러가지 주의사항을 알아보고 환자뿐 아니라 의료진의 건강을 지키는 방법 등에 대해서 알아보고자 한다.
2. 전염
전염성 성병인 HPV는 저위험군과 고위험군으로 나뉜다. 저위험 HPV는 생식기와 그 주변에 생기는 사마귀의 원인이 된다. HPV 6형·11형은 기도에 양성 종양을 일으키는 재발성 호흡기 유두종증의 원인이며, 생식기에 생기는 모든 사마귀 중 90% 정도를 유발한다. 약 12가지 유형으로 나뉘는 고위험 HPV는 암을 유발한다. 그 중에서도 HPV 16·18형은 HPV로 인한 암의 대부분의 원인이 된다. 고위험 HPV는 전 세계 암 원인의 5%를 차지하고, 미국에서는 여성 암의 3%, 남성 암의 2%를 유발한다.
생식기 HPV 감염의 지속은 암 발병 위험을 증가시킨다. 감염 위험 요소로는 이른 나이에 맺는 성교, 다양한 사람과의 성교, 흡연 및 면역 억제 등이 있다. 생식기 HPV는 피부 간의 지속적인 접촉에 의해 전파되며 일반적으로 질, 항문 및 구강 성교를 통해 전염된다. 매우 드물지만 임신 중 태아로 전파되거나 모유를 통해 전달되기도 한다.
3. HPV의 주요 전파경로
생식기 HPV 감염은 주로 감염된 사람과의 생식기 접촉, 항문, 구강의 접촉을 통해서 전파된다. 그러나 피부 접촉, 모체-태아감염 등도 발생이 가능하며, 손이나 손에 접촉했던 물체에 의한 감염도 가능하다. 전파 경로에 대해 알아보고 이에 대한 주의가 필요할 수 있다. 아래 그림은 주요 성매개감염의 주요 전파 경로인데, HPV 또한 이 경로를 거의 대부분 거치게 된다 [그림 1].
3.1. 생식기 감염
가장 널리 알려진 감염의 경로이다. 이미 감염된 사람과의 생식기, 항문 또는 입의 접촉을 통해서 전염된다. 콘돔을 사용하면 예방 효과가 있다. 다만 허벅지 안쪽과 콘돔에 덮이지 않는 음모 부위, 음낭 주변 등에 대해서는 보호의 효과를 기대하기 어려워서 콘돔에 의한 완벽한 바이러스 차단은 어렵다. 그럼에도 많은 연구들과 가이드라인에서는 콘돔 사용을 권장하고 있다. 또한 일부 연구에서는 백신과 함께 콘돔 사용을 사용하는 경우 HPV 감염을 매우 줄일 수 있다고 하였다.
3.2. 주산기 감염
일부 생식기 HPV 감염 상태인 산모에서 출생한 태아는 모체로부터 HPV 감염이 가능하다. 실제 신생아에서 생식기 HPV 관련 질병이 발생한 것은 매우 드물다. 그러나 저위험군인 6, 11번에 의한 소아기 재발성 후두유두종(Juvenile- onset recurrent respiratory papilomatosis, JORRP)이 발생할 수 있다. 발병은 매우 드문데, 미국에서는 약 100,000명 당 2명 정도로 매우 드물다. 일반적으로 산모가 HPV 감염이 된 경우 출산 중 태아에게로 소아기 재발성 후두유두종이 발생할 가능성이 있지만 위험성은 1% 미만으로 보고 있다 [그림 2]. 또한 그리스의 연구에서는 모유를 통해 바이러스가 전달될 수 있다고 한 연구도 있다.
한가지 주의할 점은 일반적으로 소아에서 생식기에 사마귀가 발견되는 경우 반드시 고려해야 할 것 중에 한가지가 소아 성적 학대나 성범죄를 염두에 두어야 합니다. 이러한 상황의 의심되는 경우 신고를 고려해야 할 것이다.
3.3. 손을 통한 감염
해외의 연구에서 성관계를 한 사람의 손과 성기 사이의 감염이 발생하는 것이 확인되었다. Hernandez 등은 7개월 동안 25쌍의 이성애자 연인들을 대상으로 하여 각각의 손과 생식기 사이에 HPV 감염 여부를 확인했는데, 남성의 성기 감염이 파트너의 손으로 감염되고, 여성의 손이 남성의 생식기에 감염을 시킨 경우를 확인하였다. 또한 여성의 생식기가 감염된 경우 남성의 손과 본인의 손에도 감염이 일어난 것을 확인했다. 이 경우 손이 주요 감염의 경로는 아니었으나, 심각하게 고려해야 할 감염 경로의 하나이다. 이를 부연해주는 또다른 연구에서 남성의 손끝은 생식기 50% 이상의 비율로 고위험군 HPV 바이러스 감염 양성으로 확인이 되었으며, 또 다른 연구에서는 성적으로 활발한 여성의 손끝에 14% 정도가 HPV 바이러스를 보유한 것으로 확인되었다.
반면 가벼운 손잡기로는 전파가 어렵다는 연구 결과도 있다. 앞서 성적으로 활발한 여성의 손끝에서 14% 정도 HPV가 발견되는 반면에 성경험이 전무한 여성의 경우 모든 샘플에서 HPV 바이러스가 검출되지 않았다. 또 생식기 HPV 감염에 대한 연구에서 성적 접촉이 없었던 여성의 1%(76명 중 1명) 정도만 HPV 양성이 확인된 반면, 성기의 삽입만 이루어 지지 않은 성적 접촉이 있었던 여성에는 10%(72명 중 7명)이 HPV 양성으로 확인되어 유의한 차이를 보였다.
3.4. 물건을 통한 감염
손이 주요한 감염의 경로이기 때문에 이어서 생각해 볼 수 있는 것이 물건에 의한 감염이다. 면도기와 같이 바이러스 오염 가능성이 있는 기구들을 함께 사용할 경우 HPV 전염이 발생할 수 있다. 대부분은 성접촉에 의한 성관계가 주된 경로이며, 손 등 부수적인 전파 경로가 존재하지만 주요한 경로는 아니다. 다만 일반적으로 체외 환경에서도 꽤 오랜 기간 머무를 수 있기 때문에 환자의 병변과 접촉이 되는 물건이나 신체 접촉 시에 접촉 후 개인 위생을 위한 손씻기를 포함한 예방활동이 도움이 될 것으로 생각된다. 또한 의복이나 기구들도 가능성이 높지는 않으나 HPV 바이러스가 오염되어 있을 수 있으므로, 소독 약제 또는 침전제를 사용하거나 의복과 같은 경우 일반 세탁이나 저온 세탁에서는 잔존가능성이 있으므로, 가열하여 세탁하는 즉 삶거나 하는 등의 방법을 통해 바이러스의 사멸을 기대할 수 있을 것이다.
3.5. 혈액을 통한 감염
과거에는 혈액에 의해서는 전염되지 않는 것으로 알려져 왔다. 그러나 진행된 연구들에서 성적 접촉이 전혀 없었던 환자의 혈액 샘플에서도 HPV 바이러스가 검출되는 예들이 보고된 바가 있다. 다만 이러한 것들이 혈액에 의한 감염을 의미한다고 볼 수는 없기에 현재는 HPV 가 혈액에 의해 감염되는지 여부는 확실하지가 않다. 다만 현재 수혈과 관련된 업무 등을 주로 담당하는 적십자사는 HPV 양성인 사람의 헌혈을 금기하고 있으나, 정작 헌혈 시 HPV에 대한 선별 검사는 진행하고 있지 않다.
3.6. 수술을 통한 감염
최근 발표된 체계적 고찰에서 수술장에서 수술에 의해 발생하는 연기(surgical smoke)에 의한 전파가 가능한 것은 HPV, HIV, 대상포진 바이러스, B형 간염 바이러스, SARS-CoV-2, 그리고 구강 폴리오바이러스 등이 연기에 의해 감염이 가능하여 개인 보호 장구(personal protective equipment)와 함께 각별한 주의가 필요하다고 하였다. 또한 HPV 의 경우 레이저에 의해서도 airborne particle 이 발생할 수 있어 마찬가지로 주의가 필요하다. 또한 CO2 레이저를 이용하여 사마귀에 대한 치료를 한 경우 소독 글러브의 70%에서 바이러스 파티클이 발견되며, 연기(vapor)에서는 50%에서 파티클이 발견된다. 다른 연구에서는 레이저 프로브의 경우 소독 여부와 관계없이 프로브 자체에서는 바이러스가 검출 되지 않았다고 했다.
4. 환경에 노출된 HPV는 언제 사멸하는가(콘딜로마 수술한 수술실 소독 문제)?
HPV 바이러스가 가장 좋아하는 환경은 약 30-40도사이의 온도와 피부의 바깥 층에 가까운 부분이다. 이로 인해서 우연한 접촉에도 바이러스가 잘 전염되는 것이다. 다만 HPV는 숙주가 없는 상황에서도 저온에서 수 개월 동안 생존할 수 있는 것으로 알려져 있다. 반면 인체를 벗어난 바이러스는 60도 이상에서는 사멸하는 것으로 알려져 있다. 즉 저온으로 낮추기 보다는 가열하는 것이 도움이 되며, 일상적인 기온 즉 국내의 여름이나 겨울의 환경에서는 바이러스의 자연사를 기대하기 어려우며, 저온으로 낮추는 경우 기능을 정지시켜서 오랜 기간 유지될 수 있다.
일반적으로 HPV 바이러스는 감염에 대한 치료(콘딜로마의 제거 등) 후 바이러스에 대한 면역이 항상 생기는 것이 아니며, 새로운 감염원이나 지속적인 감염원에 노출되는 경우 다시 바이러스에 감염되게 된다. 다만 일반적으로는 면역 체계에 의해 감지할 수 없을 수준으로 제거가 된다. CDC의 보고에 따르면, 인체의 정상적인 면역체계 하에서 2년 이내 90%의 사례에서 HPV 가 자연적으로 제거된다고 하였다. 그러나 바이러스가 완전히 소멸 되었다거나, 검출 불가능할 수준으로 줄어 들었는지 여부, 그리고 소멸의 기간 등에 대해서는 연구자 간에 의견이 분분하다.
제거되지 않고 인체에 잔존한 바이러스는 10년이상 머무르게 되는 경우 조직으로 침투하여 악성 종양을 유발하게 된다. HPV 감염은 그 바이러스가 복제할 수 있는 유일한 조직인 중층상피(stratified squamous epithelium)의 기저세포로 제한된다. 바이러스는 살아있는 조직에 결합할 수 없지만, 찰과상이나 기저막의 일부를 노출시키는 다른 상피 외상 및 창상을 통해 상피 조직을 감염시킨다. 감염 과정은 느리며 전사 과정이 시작되는데 12~24시간이 소요된다. 바이러스들이 기저막과 세포 표면에 존재하는 동안 그와 관련된 항체들이 중화 반응을 하고 있다. HPV 병변은 감염된 기저 표피 세포의 증식에 의해 발병하는 것으로 여겨진다. 일반적으로 성교 중이나 또는 찰과상으로 손상된 상피 장벽을 통해 감염 바이러스에 노출될 때 감염이 일어난다.
5. 소독약으로 HPV를 사멸시킬 수 있는가?
고수준의 소독제는 HPV를 비활성화시키는데 도움이 된다는 연구가 있었다. In vitro와 in vivo 환경에서 환경 배양을 시행한 연구에서 오르토-프탈알데하이드(ortho-phthalaldehyde, OPA)와 과산화수소(hydrogen peroxide)와 같은 소독제는 여러 종류의 HPV를 실험실 내외에서 비활성화하는 데 매우 효과적이었으나, 에탄올(ethanol)은 그렇지 않았다. OPA는 내시경 소독제로 쓰이는데, 희석이 필요없고, 바로 사용할 수 있고, 침적 시간도 짧고, 증기 발생이 적고, 냄새나 점막 자극도 덜하기 때문에 취급자에게 훨씬 덜 해로우나, 가격이 비싸며, 내시경에는 손상을 거의 주지 않지만, 실리콘, 고무, 니켈 도금된 금속, 스테인레스와 접촉 시 변색이 발생할 수 있으며, 피부와 의류에 묻었을 경우 검은색 얼룩을 남긴다 [그림 3]. 반면 우리가 흔히 사용하는 알코올 기반의 소독은 HPV 활성화를 떨어뜨리거나 하는데 큰 도움이 되지 않는다.
또한 병원에서 흔히 사용하는 Glutaraldehyde에는 저항성을 가지는 것으로 보고된 례(HPV 16)가 있다. 소독약 중에서는 희석된 차아염소산나트륨(diluted sodium hypochlorite) 표백제는 효과적이지만 초음파 Transducer와 같은 일부 유형의 재사용 가능 장비에는 사용할 수 없다. 일부 보건 당국은 UV 소독 또는 강력한 과산화수소 용액 또는 이산화염소 물티슈(Chlorine dioxide wipes)와 같은 차아염소산이 아닌 “비포장 바이러스(non-enveloped virus)에 대한 라벨 표시가 있는 산화 기반 고수준 소독제(oxidizing-based high-level disinfectant)[표백제]”를 사용하도록 권장하기도 한다. 이러한 소독 방법은 HPV에 대해 비교적 효과적일 것으로 예상된다 [표 1].
표 1.
소독제별 특성 및 주의사항
6. 진료 중 기구와 관련된 부분(초음파 및 초음파 프로브)
외국의 연구에서 산부인과에서 일상적으로 사용하는 질초음파의 경우 낮은 수준의 소독에서도 고위험군 바이러스가 검출되지 않았다는 연구가 있다. 커버 사용 유무와 관계없이 저순준의 소독에서도 바이러스 검출 확률은 낮은 것으로 보고하였다. 그러나 일부 연구에서는 저수준의 소독에서는 고위험군 바이러스 잔존물이 확인되어 높은 수준의 소독 즉 과산화수소나 glutaraldehyde등의 소독이 필요하다고 하였다. 즉 의견이 갈리지만, 확실하게 하기 위해서는 고수준의 소독 및 세척액을 사용하는 것이 안전할 것으로 생각된다. 다만 glutaraldehyde 도 내성이 보고된 예가 있으므로, 주의를 요한다.
