1. 서론
병의 진단과 치료는 현대 의학의 핵심 요소 중 하나다. 특히, 병원에서 진단을 위해 CT 촬영을 하는데, 이때 조영제의 사용이 필요할 수 있다. 조영제는 특정 조직이나 혈관을 더 잘 보이게 하기 위해 사용되며, 이를 통해 보다 정확한 진단을 도모할 수 있다. 그러나, 조영제 사용에는 다양한 부작용이 있을 수 있으므로 주의가 필요하다. 본 종설에서는 주로 컴퓨터 단층촬영(CT) 시 많이 사용하는 요오드화 조영제의 준비과정과 부작용에 대해 알아보고자 한다.
2. 본론
2.1. 조영제 검사의 준비
2.1.1. 자동주입기의 조작
이전 판례에 따르면 의사가 결정한 조영제 양을 의사의 지도하에 자동주입기(오토인젝터)의 버튼을 조작하는 것은 방사선사가 수행할 수 있다. 하지만 주사와 관련된 의료행위는 반드시 간호사 등 의료인이 수행해야한다.
2.1.2. 조영제의 가온
조영제를 안전하게 조영제를 투여하기 위해서 조영제를 따뜻하게 가온 한다. 과거 여러 연구와 권고지침에 따르면, 조영제를 가온 했을 때 점도가 더 낮아져 유해반응을 줄일 수 있고, 적절한 조영증강 영상을 얻을 수 있으며, 위해성이 없기 때문이다
2.1.3. 금식
조영제 검사 시행 전, 구토나 폐렴 예방을 위해 관행적으로 금식을 시행했지만, 금식이 폐렴을 예방한다는 명확한 근거는 없으며, 물과 같은 맑은 액체류는 복용이 가능하다. ACR (American College of Radiology) 나 ESUR (European Society of Urogenital Radiology) 와 같은 지침에서 액체는 물론 고형식을 제한하지 않는다. 따라서 환자의 불편함과 위험을 주지 않는 부분을 고려하여 금식 시간을 정하는 것이 중요하다.
2.1.4. 주사기 재사용
개정된 의료법 제4조 6항에 따르면, ‘의료인은 일회용 주사 의료용품을 한 번 사용한 후 다시 사용하여서는 아니 된다’ 고 명시되어 있다. 이는 CT 나 자기공명영상(MRI) 조영제 투여에서도 동일하게 적용된다고 할 수 있다. 따라서 CT 및 MRI 촬영에 사용하는 오토인젝터에 연결되는 주사기와 연결줄도 일회용으로 사용하여 매 환자마다 교체하는 것을 원칙으로 하고 있다.
2.2. 조영제의 혈관 외 유출
요오드화 조영제의 경우 약 1% 내외의 빈도로 발생하며 통증이 가장 흔한 증상이고 그 외에도 당기는 느낌, 붓거나, 국소적인 발적이 나타날 수 있다. 조영제의 혈관 외 유출의 위험인자는 크게 기술적 요인과 환자 요인을 나눌 수 있다. 기술적 요인으로는 조영제 주입기나, 조영제 종류, 조영제 투여량에 따른 문제가 있을 수 있고, 환자 요인으로는 환자의 혈관이 약하거나 의사소통이 안 되는 경우, 비만이거나 림프/정맥의 순환이 원활하지 않은 경우가 있다. 유출 감소 대책으로는 삽입관을 더 정교하게 삽입하고 조영제 투입 전 생리식염수로 테스트 해보는 것이 있다.
만약 혈관 외 유출량이 많다면, 보다 적극적인 치료를 해야 한다. 대부분은 천천히 흡수되며 호전되지만 많은 양이 유출된 경우에는 간단하더라도 압통이나 발적, 부종, 운동범위 등의 평가가 필요하다. ACR 지침에 따르면 조영제 혈관 외 유출에 대해서 냉찜질이나 온찜질 둘 중에 어떤 방법이 더 좋다는 증거는 없으며 실제로도 두 방법 모두 사용되고 있다. 따라서 조영제 주입 후 궤양, 수포, 이상감각, 4시간 이상의 통증, 혈액 순환 감소 등 구획 증후군(compartment syndrome) 이 의심될 경우, 병원에 내원하도록 안내를 해야 한다.
2.3. 요오드화 조영제의 유해반응
조영제 유해반응은 크게 급성과 만성, 과민반응과 유해반응이 있고 장기별로 보았을 때는 피부, 위장관, 심혈관, 내분비 계통 등이 있다. 본 종설에서는 이 중에서도 임상적으로 가장 중요한 급성 유해반응에 대해 주로 기술하도록 하겠다.
2.3.1. 급성 유해반응
조영제의 급성 유해반응은 크게 과민반응과 생리적 반응으로 나눌 수 있다. 또한 중증도에 따라 경증, 중등증, 중증으로 나눌 수 있다. 경증 과민반응의 경우 국소적인 두드러기나 가려움, 피부 부종, 목의 가려움, 코 충혈, 재채기, 콧물, 결막염이 있을 수 있다. 중등증 과민반응으로는 앞서 기술한 증상이 좀더 광범위하게 나타나거나, 천명, 기도 수축 등이 동반 될 수 있다. 중증 과민반응으로는 호흡곤란을 동반한 심한 부종, 저혈압을 동반한 심한 홍반, 그렁거림이나 저산소증을 동반한 후두부종, 심한 저산소증이 있는 천명, 기도수축, 그리고 아나필락시스 쇼크 등을 들 수 있다. 과민반응은 용량에 관계없이 발생하며 예측이 어려운 반응으로 알레르기 반응과 비 알레르기성 과민반응으로 분류할 수 있지만 요오드화 조영제에 의해서 과민반응이 발생되는 기전은 잘 알려져 있지 않다. 이러한 반응들은 지연성으로 나타날 수 있는데, 대부분은 경증으로 나타난다. 그 중 피부발진이 약 70%로 가장 흔하다.
경증 생리적 반응으로는 경미한 메스꺼움 구토, 일시적인 화끈거림, 두통, 어지러움, 불안, 경증의 고혈압, 저절로 호전되는 혈관미주신경항진 반응이 있을 수 있다. 중등증 생리적 반응으로는 지속되는 메스꺼움이나 구토, 흉통, 고혈압성 긴급증, 치료가 필요한 혈관미주신경항진 반응을 들 수 있다. 마지막으로 중증의 생리적 반응으로는 부정맥, 경련, 고혈압성 응급증, 치료에 반응하지 않는 혈관미주신경항진 반응이 있을 수 있다. 생리적 반응은 요오드화 조영제의 직접적인 화학독성과 삼투압 차이에 의하여 발생하는데, 고용량서 발생빈도가 높으므로 주의가 필요하다. 대부분의 경우 저절로 호전이 되지만 간혹 중증으로 발현하기도 하므로 완전히 호전될 때까지 세심한 관찰이 필요하다. 이 중, 혈관미주신경반응은 미주신경항진에 의한 저혈압과 서맥으로 흔히 나타나는데 불안이나 말초혈관 카테터 삽입 등의 자극으로도 유발이 된다. 드물지만 중증인 경우 생명을 위협하거나 영구적인 장애, 사망을 초래할 수 있어 주의가 요구된다. 하지만 급성 유해반응으로 사망하는 경우는 10만회당 0.9회로 보고되어 있어 가능성은 매우 낮다.
표 1.
요오드화 조영제의 급성 유해반응의 종류
과민반응의 위험인자는 다양하지만 가장 중요한 것은 이전의 조영제 과민반응 과거력이다. 과거력이 있는 환자에서 향후 과민 반응이 발생확률은 약 10%에서 35%로 알려졌으며, 전처치를 하더라도 약 10%정도는 발생하는 것으로 알려져 있다. 천식 등의 알레르기 질환이 있거나 심각한 심혈관계 질환 환자, 그리고 베타 차단제와 같은 약물을 복용할 경우 유해반응 발생을 높일 수 있다는 보고도 있다. 마지막으로 고삼투성 조영제를 이용할 때 유해반응 빈도를 높아질 수 있다. 하지만 모든 환자를 대상으로 발생을 예측하기 위한 피부시험 검사는 권고되지 않는다. 다만, 중증 과민반응의 병력이 있었던 환자에서는 피부시험을 고려할 수 있다. 과민반응을 예측하기 위한 시험 주사는 역시 권고되지 않는다.
2.3.1.1. 급성 유해반응의 예방
중증의 과민반응이 있었던 환자에게는 요오드화 조영제를 사용하지 않는 대체 검사를 우선적으로 고려한다. 재발을 낮추기 위해, 증상을 유발한 조영제는 가능하면 다시 사용하지 않는 것이 좋다. 특히 중등증 및 중증 유해반응의 과거력이 있는 경우에는 가능하면 피부시험을 시행하여, 과민반응을 유발한 조영제에 양성이라면 음성으로 확인된 다른 조영제를 대체 조영제로 선택하는 것이 안전하다. 또한 불가피한 경우 과민반응을 낮추기 위해 여러 연구가 진행되었는데, 결과적으로 스테로이드제 및 항히스타민제를 이용한 전 처치를 고려할 수 있으나 ESUR 지침에서는 전 처치를 권고하지 않는다. 생리적 반응에 대해서는 항히스타민제나 전신 스테로이드를 이용한 전 처치는 불필요하다. ACR 지침은 다음과 같다.
1) 예정된 환자의 전처치
①조영제 주입 13시간, 7시간, 1시간 전 프레드니솔론 50 mg을 경구투여하고, 조영제 주입 1시간 전 클로르페니라민 4 mg 주사(근주 혹은 정주)하거나 경구용 항히스타민제를 복용한다.
②조영제 주입 12시간, 2시간 전 프레드니솔론 30 mg 혹은 메칠프레드니솔론 32 mg을 경구 투여하고, 항히스타민제를 추가해 볼 수 있다. *
2) 응급상황에서의 전처치
조영제 주입 전까지 매 4시간 마다 메칠프레드니솔론 40 mg 혹은 히드로코르티손 200 mg을 정맥주사를 하고, 조영제 주입 1시간 전에 클로르페니라민 4 mg 정주한다.
2.3.2. 지연성 유해반응
지연성 반응 중 과민반응은 약 0.5에서 14%이며 피부발진이 가장 흔하다. 또한 메스꺼움, 구토, 발열, 어지러움, 두통 등의 증상을 호소하는 경우도 있다. 2015년에 발간된 ACR 지침과 2014년 ESUR 지침을 고려하였을 때, 경증의 지연성 과민반응이 효과가 있는지에 대해서는 사실 결론을 내릴 수 없다. 다만 이전에 심각한 지연성 유해반응을 겪은 경우, 경구 스테로이드제 예방요법을 시도해 볼 수 있다.
2.3.3. 신장 유해반응
요오드화 조영제의 혈관 내 투여로 인한 신장기능의 급격한 저하를 설명하는 것으로 명확한 병태생리는 밝혀지지 않았으나, 신장의 혈역학적 변화, 직접적인 세뇨관 독성, 삼투압 및 약제 별 화학독성이 관여할 것이라고 추정되고 있다. 48시간에서 72시간이내에 다음 중 하나가 발생하면 KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) 지침서의 기준에 따라 진단하며 다음과 같다.
1)절대 혈청 크레아티닌이 0.3 mg/dL (>26.4 μmol/L) 이상 증가하였을 경우
2)혈청 크레아티닌의 백분율이 50% (기준선보다 ≥1.5배) 이상 증가하였을 경우
3)최소 6시간 동안 소변량이 0.5 mL/kg/hr 이하로 감소하였을 경우
조영제 검사 전 신기능 검사를 하는 이유는 조영제가 신장 기능에 영향을 줄 수 있기 때문이다. 위험인자가 없는 외래 환자들에게서 반드시 신기능을 확인해야할 필요는 없지만 3개월 이내 신기능 검사를 하는 것을 권장한다. 최근 발간된 지침에 따르면, 기존 eGFR이 60 ml/min/1.73 m2 미만인 경우, 신장 수술 과거력, 알부민뇨, 고혈압, 고요산혈증, 메트포르민 사용력 또는 당뇨 병력이 있는 환자들은 요오드화 조영제 사용 전 신기능을 확인하는 것이 도움이 될 수 있다. 또한 급성 콩팥손상환자, 만성콩팥병의 급성 악화가 의심되는 경우, 또는 입원해서 조영제를 투여하는 경우에는 조영제 투여 전 7일 이내 신기능 검사를 해야 한다.
이러한 신독성이 나타나기 쉬운 위험 인자로는 신장 관련 기저질환이 있거나 급성 신부전의 경우가 있다. 조영제의 요인으로는 다량의 조영제를 사용하거나 24시간 이내 반복적으로 조영제를 사용하는 경우, 고삼투성 조영제를 사용하는 경우 신독성의 위험도가 높아질 수 있다. eGFR이 30 mL/min/1.73 m2 미만이고 유지 투석을 받고 있지 않은 위험 환자에게 혈관 내 요오드화 조영제 투여는 매우 주의해야 한다. 따라서 조영제를 사용하지 않는 MRI와 같은 대체 검사를 시행하는 것이 고위험 환자들에게는 유용한 대안이 될 수 있다. 이상적인 주입속도와 양은 알려져 있지 않지만 0.9% 생리식염수와 같은 등장액이 선호된다. 기타 N-아세트시스테인, 이뇨제등을 투여하는 것은 권장되지 않는다.
대부분의 저 삼투압 요오드화 조영제의 반감기는 약 2시간이며 신기능이 정상인 환자에서 1회 투여량의 조영제를 제거하는 데 약 20시간이 소요된다. 따라서 응급상황을 제외하고 24시간보다 짧은 투여 간격을 피하는 것이 제안되어 왔으나 이에 대한 근거는 아직 부족하다. 조영제 유발 신장손상의 위험을 완화하기 위한 주요방법은 조영제 투여 전에 정맥내 부피 확장을 하는 것이다. 말기신부전 환자에서는 신독성 예방이 필요하지 않다.
모든 메트포르민을 복용중인 환자가 요오드화 조영제를 사용하는 검사를 할 때 반드시 메트포르민을 중단할 필요는 없다. ESUR 지침에 따르면, eGFR이 30이상이면서, 급성신장손상이 없고, 조영제가 신장에 두번째 순환(Second pass) 하는 경우는 특별히 중단할 필요가 없다. 하지만 eGFR이 30미만이면서, 동맥으로 조영제를 주입하면서 첫번째 순환(First pass)으로 신장노출이 있거나, 금성신장손상이 있는 경우에는 메트포르민을 중단해야 한다. 48시간 이내에 eGFR을 측정하여 신장기능이 큰 변화 없는 경우에는 다시 메트포르민을 투약한다.
2.3.4. 그 외 독성
그레이브즈 병이나 갑상선 자율증을 가진 환자에서 요오드화 조영제를 사용 후, 갑상선 항진증이나 중독증이 발생할 수 있고 고령의 환자에게서 잘 나타난다. 따라서 이런 위험인자를 가지는 환자에서 요오드화 조영제를 사용할 때에는 주의를 기울이는 것이 좋다. 또한 방사성 요오드(I131) 치료를 앞두고 있는 갑상선암 환자에게는 요오드화 조영제 사용을 금지해야 한다. 왜냐하면, 요오드화 조영제를 주사하면 1주일 후 갑상선의 방사성 요오드 흡수가 50% 정도 떨어지고 이후 수 주에 거쳐 정상화되기 때문이다. 따라서 방사성 요오드 치료 전 최소 1~2개월 동안은 요오드화 조영제 사용을 금지해야 한다
그 외에, 역행성 신우조영술과 같이 혈관 외 요오드화 조영제를 사용하는 경우, 만약 환자가 이전에 과민반응이 있었다면 드물게 전신반응이 일어날 수 있으므로 주의를 기울여야 한다.
3. 결론
조영제는 CT 촬영 시 필수적으로 사용되는 물질이지만, 그 사용에는 주의가 필요하다. 본 종설에서는 조영제의 주요 부작용과 그를 관리하는 방법에 대해 설명하였다. 중요한 몇 가지를 정리해 보자면, 첫번째, 조영제를 이용한 검사의 부작용을 낮추기 위한 금식은 근거가 없다. 두번째, 무분별한 선별 피부검사는 의학적 근거가 없으며 환자의 고통만 증가시킨다. 마지막으로, 조영제의 유해반응을 예방하기 위해 가장 중요한 것은 환자의 과거력 청진과 조영제 변경이다. 위 내용은 2022년 발간된 주사용 요오드화 조영제 및 MRI용 가돌리늄 조영제 유해반응에 관한 한국 임상진료지침 제3판에 자세히 기술되어 있으며 반드시 읽어 보기를 추천한다.
