1. 서론

최근 한국의 저출산 문제는 전세계적인 이슈가 되었으며 2022년도 합계출산율은 0.78, 2023년도 예상 합계출산율은 0.72로 지속적으로 감소하는 추세이며 전세계에서 가장 낮은 합계출산율을 보이고 있다 [1]. 난임의 남성원인은 40%를 차지하지만, 여전히 사회적 인식이나 저출산 지원은 여성에게 집중되고 있는 상황이다. 필자는 다양한 남성난임의 원인 중 실제 임상진료에서 난임으로 진료를 오는 많은 환자들이 사정장애 증상을 호소하며 이로 인해 남성원인의 난임이 발생하는 것을 관찰하였다. 그러나 조루(premature ejaculation)에 대한 연구 및 치료는 많이 이루어지고 있으나 사정불능증(Impossible to ejaculate), 지연성 사정(delayed ejaculation)에 대한 평가 및 치료관련 연구는 부족한 실정이다. 사정불능증(Impossible to ejaculate)은 3가지로 분류가 되며 무사정증(Anejaculation), 역행성사정(Retrograde ejaculation), 질내사정불능증(Intravaginal ejaculatory dysfunction)으로 구분할 수 있다 [2]. 조루는 성적 만족도를 감소시킬 수 있으나 난임을 일으키지는 않고 사정불능증은 난임을 유발하는 male factor로 작용하게 된다. 이에 본 원고에서는 male factor infertility 원인 중 자주 다루지 않은 사정장애 의한 난임에 대해 논하고자 한다.

2. 본론

2.1. 사정의 3단계

2.1.1. Emission

Emission은 사정의 첫 번째 단계이다. 고환에서 생성되어 부고환관을 경유하여 정관에 저장되어 있던 정자와 정낭액 그리고 전립선액이 혼합되어 hypogatric nerve에 의해 자극되어 전립선요도로 분비되는 과정이다 [표 1].

2.1.2. Expulsion

Pudendal nerve의 자극에 의해 periurethral muscle, bulbocavernosus muscle, 그리고 pevic floor muscle 이 불수의적으로 규칙적으로 수축하면서 외요도구로 분비되는 과정이다. Expulsion 과정에서 방광출구의 internal urinary sphincter는 폐쇄되어 사정액이 방광내로 역류되는 것을 방지한다 [표 1].

2.1.3. Orgasm

사정과 동시에 후부 요도의 압력이 증가하며 정구(verumontanum)에서 pudendal nerve을 거쳐 brain center를 자극하여 극치감을 느끼게 된다.

2.2. 사정불능증(Impossible to ejaculate)의 종류

사정장애는 사정 시간과 관련된 조루(premature ejaculation), 지연성 사정(delayed ejaculation)로 분류할 수 있다. 또한 사정불능증(Impossible to ejaculate)은 자위행위(masturbation)시 에는 사정이 가능하나 부부관계시에만 질내사정이 불가능한 질내사정불능증(Intravaginal ejaculatory dysfunction)와 질내사정 및 masturbation에 의한 사정이 모두 불가능한 Anejaculation(무사정증), Retrograde ejaculation(역행성사정)으로 구분할 수 있다.

2.2.1. 무사정증(Anejaculation)

무사정의 종류로는 2가지 종류가 있다.

a. Emission less: 환자가 정액을 후부요도로 배출할 수 없다.

b. Expulsion less: 환자가 정액을 외요도구로 배출할 수 없다.

무사정증은 사정 후 소변 정자검사에서 정자가 검경되지 않는다. 무사정증의 원인은 역행성 사정의 원인과 같은 경우가 많다(ex. 당뇨병, 척수 손상 등), 그러나 약물 부작용으로 인해 발생할 수도 있다(항우울제, 알파차단제 등). 또한, 뇌하수체 질환, 저성선 자극성 성선 기능저하증에 의해서도 발생할 수 있다.

2.2.2. 역행성사정(Retrograde ejaculation)

역행성사정은 정액이 방광 출구쪽으로 방출될 때 발생한다. 사정 후 소변정자 검사에서 high power field에서 5~10개 이상의 정자가 검경 될 때에 역행성사정으로 진단한다.

역행성사정의 발생 원인으로 척수 손상, 당뇨병성 신경병증, 대장 수술, 대동맥류 수술, 고환암에 대한 후복막 림프절 절제술, 경요도 전립선절제술 등이 있다. 최근에는 30~40대 젊은 당뇨병 환자가 증가하여 당뇨에 의한 역행성사정이 발생하는 케이스가 증가하고 있다 [3].

2.2.3. 질내사정불능증(Intravaginal ejaculatory dysfunction)

Masturbation에 의해 사정이 가능하지만 부부관계에 의한 질내사정이 이루어 지지 않는다. 질내사정불능증은 발기부전 동반 여부에 따라 두가지로 분류할 수 있다. 임신을 시도하는 가임 생식 연령 그룹에서 질내사정불능증은 난임을 유발할 수 있다.

발기부전을 동반한 질내사정불능증(Intravaginal ejaculatory dysfunction with erectile dysfunction)

이 유형의 질내사정불능증에서는 발기를 유지할 수 없다. 따라서 질내 사정이 불가능하다. 발기부전 약물치료제(PDE5 inhibitor)를 이용하여 우선 발기부전에 대한 치료를 먼저 시행한다.

발기부전이 없는 질내사정불능증(Intravaginal ejaculatory dysfunction without erectile dysfunction)

이러한 유형의 질내사정불능증의 원인으로 심리적 원인 또는 특정 습관의 청소년기의 masturbation 습관에 기반을 두고 있다

청소년기에서 질내사정불능증을 일으키는 특징적인 masturbation 습관들은 다음과 같다.

a. 손 이외의 물체를 이용하여 문지르거나 미는 방식의 masturbation

b. 혼자 있을 때에만 사정이 가능한 습관

c. Masturbation 시 강하게 생식기를 움켜쥐는 습관

d. 특정 자세에서만 사정이 가능한 습관(ex. supine position, 다리를 잡고 있는 자세)

e. 임신에 대한 불안감

2.3. 사정불능증의 진단

2.3.1. 문진

a. 사정여부 및 시점에 대한 과거력

b. Masturbation의 방법

c. 사정시 orgasm의 여부

d. 질내사정 가능 여부

e. 발기부전의 여부

f. 사정 후 소변의 색깔

g. 골반, 후복막강, 대장, 전립선 수술 과거력

h. 알파차단제, 항우울제 복용 여부

2.3.2. 진찰

키, 몸무게 및 복부 둘레 측정 육안 검사. 콧수염 및 음모의 성장 상태에 대한 시진.

생식기(수술 자국의 여부, 음경, 고환, 부고환, 고환 용적 등)에 대한 시진 촉진.

직장수지검사를 통해 항문 괄약근과 전립선, bulbocavernosus muscle reflex의 상태를 확인한다.

2.3.3. 검사

소변검사와 혈액검사 [혈당, hemoglobin A1C, testosterone, luteinizing hormone (LH) follicle stimulating hormone (FSH), thyroid stimulating hormone (TSH))를 시행한다. 역행성사정의 의심될 경우 사정 후 소변 정자검사를 시행함. 뇌하수체 질환에 의한 저성선자극성 저성선증이 의심될때에는 뇌MRI를 시행할 수 있다.

2.3.4. 당뇨에 의한 사정장애

2010년 국내 당뇨병 환자가 320만 명이었다. 이후 2020년 30세 이상 당뇨병 환자는 605만 명이다. 10년 만에 환자가 가파르게 증가하고 있다. 공복혈당 100~125㎎/dL 또는 당화혈색소 5.7~6.4%로 당뇨병 발병 위험이 높은 ‘내당능장애’는 약 1583만 명으로 30세 이상 성인의 44.3%에 달했다. 한국인 중 2000만 명 이상이 당뇨병이거나 당뇨병 위험에 노출돼 있다. 질병관리청의 '국민건강영양조사 기반의 당뇨병 관리지표 심층보고서'에 따르면 2019∼2021년 기준 30~40대 당뇨병 유병률은 9.3%로 50·60대(24.4%), 70대 이상(30.9%)보다는 낮았다. 그러나 30·40대의 경우 자신이 당뇨병 환자라는 것을 인지하지 못하거나 치료하는 비율이 낮아 주의가 요구된다 [4].

당뇨에 의한 사정장애 기전

a. 말초신경병증에 의해 정관, 정낭의 autonomic neurotransmission의 기능 저하로 인해 사출장애 발생.

b. 정관과 정낭이 석회화, 섬유화 되어 수축이 저하됨.

c. D2, D3 도파민 수용체의 신경 전달이 감소하여 중추신경계로부터 사정을 억제함 [5].

2.4. 사정불능증의 원인

심리적 요인: 스트레스, 불안, 우울증, 또는 대인관계 문제가 사정불능증을 일으킬 수 있다.

척수 손상, 당뇨병성 신경병증, 다발성 경화증.

약물: 알파차단제, 항우울제, 발기부전 치료제 등이 사정장애를 일으킬 수 있다.

전립선비대증 수술.

대장암 수술, 전립선암 수술, 대동맥류 수술, 고환암에 대한 후복막 림프절 절제술.

뇌하수체 질환, 저성선자극 호르몬성 성선기능 저하증.

전립선비대증수술과, 당뇨에 의한 신경병증이 역행성사정의 가장 큰 원인임 [6].

2.5. 사정불능증의 치료

2.5.1. 무사정증의 치료

a.약물치료

1. Amantadine, cabergoline

2. Dopamine, noradrenaline

3. Ephedrine, pseudoephedrine, midodrine

4. Tricyclic antidepressants: imipramine, amoxapine

5. Yohimbine

6. Cyproheptadine and yohimbine [표 2].

b.Penile vibratory stimulation->심인성 무사정증, 당뇨, 다발성경화증, 척수손상에 의한 무사정증에 시도할 수 있다.

c.Electroejaculation-> 전신마취 필요, 전기자극이 전립선과 정관 신경을 자극하여 골반근육을 수축시켜 사정을 일으킴. T6 level 상부 척수 손상 환자는 autonomic dysreflexia에 의한 life threatening hypertension 위험성이 있어 주의를 요함(nifedipine, nitroglycerine 전처치). 전신마취와 autonomic dysreflexia의 위험성, poor sperm quality due to long abstinence로 최근 임상에서 적용하는 케이스가 적다 [6].

d.호르몬 치료 [human chorionic gonadotropin (HCG), human menopausal gonadotropin (HMG), Recombinant follicle-stimulating hormone (r-FSH)] -> Hypogonadotropic Hypogonadism

e.고환정자채취술 & 체외수정 및 미세주입술 [Testicular sperm extraction (TESE) and in-vitro fertilization (IVF) & intracytoplasmic sperm injection (ICSI)]

2.5.2. 역행성사정의 치료

a. 약물치료

교감신경 α1 수용체 작용제(Ephedrine, pseudoephedrine, midodrine)는 교감신경 자극에 의해 방광 경부의 폐쇄와 정낭 및 정관 수축을 촉진하여 결과적으로 사정을 유도할 수 있다. 부작용으로는 오심, 두통, 불면증, 메스꺼움과 구토, 배뇨 곤란 등이 있다. Pseudoephedrine 60-120mg의 성관계 1-2시간 전 경구 투여를 필요시 투여한다. Daily 요법을 시행할 수도 있으나 부작용이 발생할 가능성이 있다. Pseudoephedrine 60mg 하루 4회 daily 요법으로 사용한다.

삼환계 항우울제는 serotonin과 noradrenaline의 재흡수를 억제하여 교감 수용체를 자극하는 작용을 한다. Adrenaline 때문에 방광 경부가 수축되어 정자의 방광 내 역류가 차단된다 imipramine 25mg 하루 2회 daily 요법으로 사용한다.

b. 방광내 소변 정자 채취

방광 내로 역류되는 정자를 채취하여 인공수정(IUI), 체외수정(IVF) 등의 보조생식술(Assisted reproductive technology ART)을 거치게 된다. 임신을 원하는 역행성정자 환자에서 약물치료가 효과가 없을 때 사정 후 소변에서 정자를 회수하는 것을 시행할 수 있다. 회수방법 중 가장 주목할 만한 것은 다음과 같다 [7].

(1) 소변과 정자의 접촉 시간을 줄이기 위한) 시술 6시간 전에 수분섭취를 제한하는 방법

(2) 소변을 빼서 방광을 비우고 180 mL의 포도당 ‐링거 용액으로 방광 세척을 하는 방법

(3) 방광 내용물을 카테터로 채취하여 보조생식술에 사용하는 방법이 있다.

최근에는 Hotchkiss method을 기반으로 한 수정 사항이 보고되었다. 변경된 주요 사항은 다음과 같다 [8].

(1)소변의 낮은 pH는 정자 운동성에 악영향을 미치기 때문에 미리 소변의 pH를 개선(7.2 ‐ 7.8) 하기 위해, sodium bicarbonate을 투약한다.

(2)방광 세척 금지

(3)소변의 원심분리 후 침전물을 부유시키기 위한 용액의 발전(Hanks 용액, HTF 용액, TMPA 용액, tyrode 및 Ham ‐ F10 등의 정자 배양액 사용)

2.5.3. 발기부전을 동반한 질내사정불능증의 치료

발기부전의 원인을 찾고 우선 발기부전에 대한 치료를 시행한다.

2.5.4. 발기부전을 동반하지 않은 질내사정불능증의 치료

a. 적절한 방식의 masturbation 교육

질내사정불능증의 대부분의 케이스는 청소년기에 익힌 특정방식의 masturbation 때문에 발생한다. 따라서 환자는 더 약하고 부드럽게 성기를 잡은 상태에서 정상적인 masturbation 방법을 습득해야 한다. 맨손으로 시행하기 어려운 경우에는 시트나 거즈를 먼저 사용하거나 콘돔을 사용하고 점차 맨손으로 전환한다.

b. 약물치료

성관계 1시간 전 Yohimbine(교감α ‐2 수용체 길항제) 경구투여로 치료를 할 수 있다.

c. Masturbation 후 사정 직전 sexual intercourse

Masturbation에 성공하지 못할 경우 supine position로 자위를 시행한 후 사정 직전 파트너의 도움을 받아 음경을 질 안으로 삽입하는 방법이 권장된다. 파트너의 이해와 협조로 성공적으로 임신이 될 수 있다.

d. 보조생식술

인공수정(IUI) 또는 체외수정(IVF)을 시행하여 임신을 시도할 수 있다. 특히 여성의 나이가 만35세 이상 노산 나이 및 난소 나이가 많을 경우 체외수정(IVF)을 시행하는 경우가 많다. 인공수정이(IUI)나 체외수정(IVF)을 시행하는 경우 남성은 masturbation으로 정액을 사출하기 때문에 사정장애가 발생하지 않는다. 최근 결혼 연령과 출산 연령이 높아지고 있기 때문에 사정장애 환자에게 보조생식술을 시행하는 경우가 증가하고 있다.

3.결론

사정불능증은 사정과 관련된 기질적인 요인보다 심인성 요인이 있는 경우가 많다. 정액이 사출 되기 위해 적극적인 치료를 원하는 환자들을 위해 행동치료 및 약물치료를 시행할 수 있다. 특히, 임신을 원하는 30-40대 젊은 환자들은 사정불능증이 난임의 원인이 되기 때문에 더욱 적극적으로 치료를 해야 한다. 질내사정불능증에 대한 치료는 행동요법, 심리치료 상담이 도움이 될 수 있다. 또한, 약물치료 또는 보조생식술을 시행할 수 있다. 최근에는 젊은 당뇨 환자가 증가하기 때문에 무사정증, 역행성사정을 일으키는 당뇨에 대한 평가 및 치료를 시행하며 사정장애에 대해 적극적으로 치료해야 한다. 당뇨이외의 약물, 수술 과거력에 대해서 원인이 되는 행위를 중지하도록 하며 행동치료, 약물치료에도 반응하지 않는 환자들에게는 고환정자채취수술과 체외수정 및 미세주입술을 통해 임신을 시도할 수 있다.