1. 서론
과민성방광의 정의는 절박뇨가 주된 증상으로 절박성 요실금의 유무와 상관없이 빈뇨와 야간뇨를 동반한다, 단 요로감염 혹은 명백한 병변이 없어야 한다. 문제는 진료 시 이 정의에 맞는 환자는 일부이며, 대부분은 저장장애증상과 배출장애증상을 같이 갖고 있다. 기본적인 진단은 병력청취, 신체검사, 소변검사, 요속검사 및 잔뇨 측정인데 이것만으로 명백한 병변 유무를 진단할 수는 없다. 또한 증가하는 노인인구는 다양한 질병으로 여러 약제에 노출되어 있고 일상생활의 장애(정신적이든 신체적이든)를 갖고 있는 환자가 늘고 있다 [1]. 따라서 진료의들의 진단적 방법과 치료 방법의 선택에 어려움이 더해 가고 있다. 이 글에서는 이에 대한 해결책을 고민해 보고자 한다.
2. 본론
기본 진단에 의해 과민성방광으로 보고 약물치료에 임할 경우 많이 좋아지지 않는다는 환자들이 상당수에 달한다. 이들을 분석하면 신경학적 병변, 활동장애, 합병증을 동반한 질병 예를 들어 조절 안 되는 당뇨, 파킨슨병, 변비, 만성 골반통이 동반하거나, 잦은 질감염, 요로감염의 병력, 혈뇨, 특히 여러 항콜린제 치료에 실패한 병력을 갖고 있다. 이 경우들에서는 기본 검사 이외에 방사선학적 검사 요역동학검사, 방광내시경검사, 타과 진료 등이 필요하다.
지금은 대부분 진료에 이용하겠지만, 3-7일간의 배뇨일기는 반드시 시행해야 할 것으로 사료되며, 진료의는 적어온 결과를 자세하게 관찰하는 것이 필요하다. 이것만 잘해도 환자의 불편함 및 일상생활에서의 물 마시는 정도, 소변 보는 습관 등을 개괄적으로 유추해 볼 수 있다.
모든 치료는 그 질병의 병태생리를 밝히고 그에 기반햐여 개발된 약제들의 투여로 이루어진다. 과민성방광은 증상에 기반한 질병군으로 그 원인이 다양할 수 밖에 없다 [표 1].
표 1.
Pathophysiology of OAB
| ‧Decreased inhibitory control |
| ‧Increased detrusor sensitivity |
| ‧Increased afferent activity |
| ‧Combination of these factors |
여러 가이드라인에 따르면, 1차 치료는 behavioral therapy(행동요법)로 소변일기에 근거하여 물 섭취를 줄이거나 늘리고, 카페인 등의 방광 자극제를 피하며, 체중감량 등 생활습관을 바꾸고, 방광훈련으로 중추신경을 통한 방광 억제 능력의 획득을 목표로 한다. 특히 절박성 요실금이 있을 경우 절박뇨를 억제할 수 있는 복식호흡 등의 이완요법, 요도폐쇄 와 절박뇨를 억제할 수 있는 10초 이상의 강한 골반근육수축의 획득이 중요하다. 이러한 방법은 항콜린제의 치료 효과와 비슷하며, 어떤 치료법과도 같이 할 수 있고, 비교적 비침습적이며 부작용이 없는 장점이 있으나, 환자, 보호자, 의사의 적극적인 참여가 있어야 되고, 시간이 많이 든다는 단점이 있다. 따라서 말로 보다는 팸플릿을 이용한 설명을 권유한다. 이와 같이 하면 50-80% 환자에서 요실금 빈도와 빈뇨를 줄일 수 있다는 보고도 있다 [2]. 따라서 배뇨일기와 행동요법 치료는 모든 환자에게 반드시 사용되어야 한다.
2차 치료는 항콜린제 치료와 beta3-adrenoreceptor agonists 등의 약물 치료이다. 약제선택에 있어 고려해야하는 상황들은 환자의 병태생리의 추정, 앓고 있는 다른 질병, 복용하는 약물들, 과거에 복용했던 과민성방광 치료제 및 그 약물들의 효과, 부작용, 환자가 선호하는 약제들에 대해서도 물어 보는 것이 필요하다.
각 병태생리에 따른 치료에 대해 살펴보면, Decreased inhibitory control은 부교감신경 활동의 증가를 의미하며 원인들로는 정신적인 문제들, 중추신경계의 질환들, 원인불명 등이 있다. 이에 대한 약제 선택은 항콜린제가 우선 고려된다. 우리나라에서는 효과가 인증된 여러 항콜린제 들이 사용 가능하며, 각 약제들의 효과는 비슷하다. 따라서 각 약제의 특성과 부작용들, 환자의 상태를 고려하여 약제 선택을 하는 것이 필요하다. 정신적인 문제가 있다고 판단되는 경우 필자는 항우울제, 안정제 등을 추가하여야 한다고 생각한다.
Beta3-adrenoreceptor agonist도 항콜린제에 효과가 없거나, 항콜린제의 부작용이 심한 경우 환자의 질병으로 또는 환자가 복용하고 있는 약들 때문에 항콜린제의 사용이 부적절한 경우 사용할 수 있다. 특히 고령의 노인, 치매, 중추신경계 질환, 소변배출장애, 변비를 갖고 있는 환자의 일차치료 약제로 적합하다.
Increased detrusor sensitivity의 원인은 spontaneous myogenic activity로 beta3-adrenoreceptor agonist나 항콜린제, 이론적이라면 고용량이 나을 것으로 사료된다. 요실금 수술 후 혹은 다른 이유로 인한 BOO (Bladder outlet obstruction)가 원인이라면 전술한 약물들과 알파블록커, 근이완제 병합요법의 고려 대상이다.
Enhanced afferent activity의 원인은 말초신경계질환이나 방광 점막의 이상 등으로 capsaicin이나 resiniferatoxin의 방광내 주입이 쓰였으나 현재는 거의 사용되지 않는 것으로 생각되며, 현재는 botulinum toxin injection, 항콜린제, amitriptyline, gabapentin 등이 쓰이며, 필자의 개인적인 의견으로는 방광 점막 이상의 경우 pentosan polysulfate sodium (PPS)도 한 부분 역할을 할 수 있다 생각한다.
다음으로는 위 모든 것이 복합적으로 나타나는 것을 추정해 볼 수 있다. 또한 Dr. Fraser가 주장한 바와 같이 항콜린제가 30-40% 환지에서 효과가 있으며, beta3-adrenoreceptor agonist 또한 30-40% 환자에서 효과가 있고, sacral or tibial nerve stimulation, Botulinum toxin 치료가 afferent component를 시사하는 이차 약물치료에 불응하는 환자들의 50-90% 에서 효과가 있다고 한 것을 고려할 때 치료효과를 높이기 위하여 여러 약제들의 병합요법이 필요할 수 있다. 물론 행동요법은 기본으로 하는 것이 좋을 것으로 생각한다.
1) 항콜린제와 beta3-adrenoreceptor agonist의 병합 치료
이론적으로 배뇨근의 불수의적 수축을 억제하는 항콜린제와 배뇨근을 이완 시키는 beta3-adrenoreceptor agonist 의 병합 치료가 이상적이다. 여러 연구를 종합하면 단독 치료에 비교하여 효과적이며, 추가효과가 명백하고, 노인들에서도 안전성을 유지한다. 단 경한 부작용의 빈도와 급성 요폐 및 잔뇨량의 증가를 보고하고 있다 [3].
2) 두 가지 항콜린제의 병합치료
이 경우 항콜린제 투여양의 증가를 의미하며, 이론적으로 항콜린 작용과 배뇨근의 억제 효과와 afferent 효과의 억제를 기대할 수 있다. 단 노인 환자에게 장기간 사용시 항콜린제 누적 효과로 인지장애, 낙상 등의 부작용을 주의 해야 한다 [4].
3) 약제와 nerve stimulation 병합치료
Functional electric stimulation(체외 혹은 체내) 치료와 약물 치료가 가능하며 단독요법 보다 우수한 효과를 보고하고 있다.
4) 약제와 botulinum toxin 배뇨근내 주사 병합치료
약제 치료 실패시 botulinum toxin 배뇨근내 주사가 고려되며 과민성방광 치료 시 일반적으로 100unit 가 사용된다. 사용 한달 후에도 잔여 증상이 있을 시에는 전술한 약제들의 병합요법을 사용할 수 있다.
5) Storage 및 voiding LUTS (Lower urinary tract symptoms)를 갖고 있는, 특히 노인들과 detrusor hyperreflexia with impaired contractility (DHIC)를 갖고 있는 환자에서 증상만을 듣고 항콜린제, beta3-adrenoreceptor agonist 단독, 병합 치료할 경우 잔뇨량 증가, 급성요폐, 요로감염 등의 문제가 생길 수 있다. 따라서 항콜린제, beta3- adrenoreceptor agonist 단독 혹은 병합치료와 함께 알파블록커 추가나 자가도뇨 처방이 필요할 수 있다.
