Review article

MAIN

  • 1. 서론

  • 2. 요실금의 종류(types of urinary incontinence)

  •   2.1. 일과성요실금(transient incontinence)

  •   2.2. 만성 요실금(chronic incontinence)

  • 3. 요실금의 진단

  • 4. 요실금의 치료

  •   4.1. 행동 치료

  •   4.2. 약물 치료

  •   4.3. 수술적 치료

  •   4.4. 도뇨 및 기타 방법

  • 5. 결론: 노인 요실금에 대한 1차 진료 의사의 역할

1. 서론

하부요로증상 중에서 요실금은 노인환자에게서 흔하게 볼 수 있는 비뇨기과적 문제 중 하나이다. 가택 거주 노인의 15-30%, 양로원 거주 노인의 50% 정도가 요실금이 있는 것으로 알려져 있다 [1]. 미국의 경우에 1700만 이상의 남녀 성인이 요실금을 가지고 있고, 여성이 남성보다 유병률이 두 배 높은 것으로 알려져 있다 [2]. 요실금의 유병률과 중등도는 나이가 들수록, 동반 질환이 많을수록 증가한다 [3, 4, 5]. 요실금은 삶의 질에 중대하게 영향을 미치고 있으며, 이에 대한 사회적 비용도 높은 편이다 [3,6]. 이렇게 노인에서 과민성방광 및 요실금은 젊은 사람에 비하여 높은 비율로 존재하며, 이러한 증상은 건강 및 삶의 질에 많은 영향을 미친다. 노인성 요실금은 대부분 무시되거나 자연적 섭리라고 간과되는 경우가 많으나, 환자가 어느 정도 적당한 가동성과 정신적 역량을 가지고 있다면 완치될 수 있다. 요실금이 완치되지 않더라도 치료를 통해 환자를 편안하게 만들고 가족들의 불편을 덜거나 요실금 자체 및 이로 인한 합병증을 치료하는데 드는 비용을 줄일 수 있다. 대부분의 환자들은 요실금을 겪게 되면 당황하여 요실금을 부인하거나 의사와 상의하려 하지 않는다. 그러므로 정기적인 평가에 구체적인 질문들을 포함시켜야 하며, 일단 요실금이 발견되면 이를 중요한 문제로 다루어야 한다. 노인을 진료하는 일차진료 의사들은 배뇨장애 증상의 확인을 통하여 현재 치료가 가능한 과민성방광 혹은 요실금이 있는지 확인하여 치료를 시작하는 것이 중요한 역할이라 하겠다. 이번 장에서는 노인환자에서 흔하게 볼 수 있는 요실금의 타입을 구분하고 이를 효과적으로 진단할 수 있는 방법 및 치료를 소개하고자 한다.

2. 요실금의 종류(types of urinary incontinence)

요실금은 객관적으로 명백하게 사회적 또는 위생적으로 문제를 일으키는 소변의 불수의적인 누출로 정의된다 [7]. 과민성 방광은 절박성 요실금 유무에 상관없이 요절박이 있는 증상군으로 대개 빈뇨와 야간뇨를 동반하는 것으로 정의되는데 이러한 증상을 야기할 수 있는 감염, 대사 장애나 다른 기저질환은 없어야 한다 [7]. 이렇게 과민성 방광과 요실금은 정의에서 명백한 차이가 있고 혼동해서는 안된다. 요실금은 크게 일시적 요실금(transient incontinence)과 지속성 혹은 만성 요실금(persistent or chronic incontinence)의 두가지로 구분된다.

2.1. 일과성요실금(transient incontinence)

일과성요실금은 요자제 능력을 가지고 있었던 환자에서 급성으로 발생하며 그 원인을 해결하면 요자제 능력이 회복된다. 따라서 일과성요실금은 가역적이며 치료가 가능하다. 노인에서 나타나는 요실금의 약 1/3은 일과성요실금이고, 급성 질환으로 병원에 입원한 노인환자 요실금의 절반이상이 일시적인 일과성요실금이다. 일과성요실금의 원인으로 섬망, 치매, 요로감염, 위축성 요도염과 질염, 다양한 약물, 심리적인 원인 및 심한 우울증, 지나치게 많은 소변량, 불편한 신체로 인한 제한적인 움직임, 심한 변비 등이 있다 [표 1]. 이러한 요인들은 연령의 중가에 따른 하부요로 기능변화와 결부되면 요실금 발생률을 높인다. 비록 일시적인 요실금이라도 원인을 치료하지 않으면 이러한 요실금도 오래 지속될 수 있다.

표 1.

일과성 요실금의 원인

D - delirium, dementia, or both
I - infection
A - atrophic urethritis or vaginitis
P - pharmaceuticals or polypharmacy
P - psychological factors, especially depression
E - excessive urine output
R - restricted mobility
S - stool impaction

1) 섬망(delirium), 치매(dementia)

일과성 요실금의 대표적인 원인인 섬망은 인지기능의 저하가 갑자기 발생하여 하루 동안 증상의 변화가 있어야 한다 [8]. 병원에 입원한 중환자, 수술환자, 노인환자에서 섬망의 발생률은 높게 나타나는데, 중환자실에서는 70~87%, 고관절 골절 시 15~53%, 요양병원에서는 60% 이상, 말기환자에서는 83%에 이르고, 응급실 내원 노인환자의 10~30% 정도에서 발생한다. 증상으로는 주의집중력이 저하되고, 사고의 정리가 안되거나 인지기능의 변화를 보인다 [8,9]. 이러한 인지기능의 장애로 인하여 요의를 느끼고 배뇨를 해야겠다는 인식이 부족해지며 요실금이 발생하고 행동장애, 운동기능 저하 등의 이유로도 요실금이 발생된다. 알츠하이머 병 환자의 20%에서 나타날 수 있는 중증 우울증 및 무관심, 정신/신체적 퇴화 등도 요실금의 원인이 될 수 있으며 요실금 발생은 인식장애 보다는 행동장애 때문에 발생하는 빈도가 더 높다. 인식장애 자체는 요실금 발생 위험성을 두 배 정도만 증가시키는 것에 비해 [10], 행동장애가 요실금 발생의 가장 좋은 예측 인자로 생각되고 있으며 [11], 치매와 요실금이 있는 환자의 96%가 화장실을 가거나 옷을 입는 등 기초 생활에서도 다른 사람의 도움을 받아야 한다 [12]. 파킨슨병도 요실금을 흔하게 유발하며, 요실금은 파킨슨병 환자들의 낙상을 6배나 증가시키는 위험인자로 치료가 꼭 필요하다 [13].

2) 감염(infection)

방광염 등 요로감염이 있으면 방광점막과 감각신경의 과도한 자극으로 요실금이 생길 수 있으며 단순한 감염 치료만으로도 증상이 호전되는 경우가 있다. 경험적 항생제 치료부터 시작하여 소변 배양 및 항생제 감수성 결과에 따라 약제를 조정한다.

3) 위축성 요도염 또는 질염(atrophic urethritis or vaginitis)

노인여성에서 에스트로겐 감소는 위축성요도염과 질염을 유발하고 기능적으로 요도의 폐쇄압력 저하 및 배뇨근 과활동성을 일으킨다 [14, 15, 16]. 또한 질과 요도 주위에 콜라겐이 감소하고 이는 요실금 및 골반장기 탈출증으로 이어질 수 있다. 여성호르몬 보충으로 대개 절박성 요실금은 잘 치유되나 복압성 요실금은 치유가 잘 되지 않는다.

4) 약물(pharmaceuticals), 다중 약물 투여(polypharmacy)

나이가 들수록 이런 저런 약들을 복용할 기회가 많아 진다. 특히 중추신경계나 하부요로에 작용하는 약들은 일시적인 요실금의 원인이 될 수 있다. 불안, 긴장, 불면증 때문에 복용하기 쉬운 항정신병 약물, 항우울제, 벤조디아제핀 그리고 안정제 계통 등의 약물은 지나친 진정작용이나 정신적인 혼동 또는 운동장애들을 유발하여 요실금을 유발할 가능성이 있는 약물들이다. 또한 항콜린제와 유사한 부작용을 일으킬 수 있는 삼환계 항우울제와 항정신병 약물들도 요폐에 의한 일류성 요실금을 초래할 수 있다. 알레르기나 호흡기계 질환의 약물로 사용되는 항콜린성 약제도 배뇨기능을 악화시키는 주요한 약제이고, 이비인후과 등에서 비강 내 충혈을 억제하기 위해 사용하는 알파작용제는 방광출구폐색이 있는 환자에서 배뇨증상을 악화 시킬 수 있다. 이와 반대로 항고혈압제로 사용하는 알파차단제는 방광출구의 저항을 감소시켜 요실금을 발생시키기도 한다. 또 다른 항고혈압제인 칼슘통로차단제는 배뇨근 이완에 따른 방광용적 증가를 유도하여 일류성 요실금을 초래할 수도 있으며, 안지오텐신전환효소억제제는 기침을 유발시키는 부작용으로 복압성 요실금을 악화시키기도 한다. 이와 같이 일과성요실금을 유발할 수 있는 약제를 [표 2]에 정리하였다.

표 2.

일과성 요실금을 유발할 수 있는 약제

Medication Effect on urinary system
Alpha-adrenergic
receptor antagonists
Smooth muscle relaxation of the
bladder neck and urethra causing
stress UI (mainly in women)
Tricyclic
antidepressants
Alpha-adrenergic
agonists
Anticholinergic effect and
alpha-adrenergic receptor agonist
effect causing post-void dribbling,
straining, and hesitancy in urine
flow and even urinary retention
Psychotropics May decrease afferent input
resulting in decrease in bladder
contractility. Can accumulate in
elderly patients causing confusion
resulting in functional incontinence
Cholinesterase
inhibitors
Increase bladder contractility and
may cause incontinence
Narcotic analgesics,
opioids
Decrease bladder contractility,
decrease afferent input. Depress the
central nervous system causing
sedation, confusion, and immobility,
leading to urinary retention and
overflow or functional UI
Calcium channel
blockers
Impair bladder contractility,
causing urinary retention and
overflow UI
Diuretics Overwhelm the bladder with
rapidly produced urine for up to
6 h after ingestion. Increased
urine output leads to UI
Methylxanthines Increase urine output causing
polyuria and bladder irritation
ACE inhibitors Can cause coughing which could
increase stress UI

5) 정신과적인 문제(psychological factors)

오래 지속된 신경증이나 우울증의 경우나 정신과 약물로 인한 요실금도 아주 흔한 편이다. 만성신부전증이나 당뇨의 경우 소변량이 증가하여 일시적으로 요실금이 악화될 수 있다.

6) 과도한 소변량 증가(excessive urine output)

소변량이 과도하게 증가하는 경우는 울혈성 심부전(congestive heart failure), 폐부종, 요붕증 및 당뇨에 의한 구갈(polydipsia) 등으로 물을 많이 마셔서 소변량이 많아지는 경우이다. 폐쇄성 무호흡증은 심방나트륨이뇨펩티드 및 바소프레신의 생성에 영향을 미쳐 소변량을 증가시키고, 이뇨제, 술 등의 이뇨작용으로 소변량이 많아지는 경우도 흔하다.

7) 일상활동이 제한된 경우(restricted mobility)

일상 활동을 제한하는 관절염, 대퇴관절 이상, 척추이상, 뇌졸중 등을 앓는 환자는 움직임이 자유롭지 못하고, 의자나 침대에만 있게 되어 화장실로 이동이 어려워 요실금이 생길 수 있다.

8) 만성 변비, 분변의 정체(stool impaction)

병원에 입원한 노인환자나 배뇨장애를 주소로 외래에 내원한 노인환자의 10%는 만성 변비로 인해 직장 혹은 에스결장에 대변이 정체 또는 축적 되어 발생하는 요실금을 가지고 있다. 심한 변비를 해결하면 배뇨증상도 같이 호전된다.

2.2. 만성 요실금(chronic incontinence)

정상적인 방광의 기능은 신경계와 요로의 복합적인 상호작용으로 이루어진다. 정상적인 요의 저장을 위해 요량이 증가하는 저장기 동안 방광내 압력이 낮게 유지되어야 하며 불수의적 방광수축이 없어야 한다. 저장기에 방광출구가 폐쇄된 상태로 유지되고 복압이 증가하는 경우에도 이 상태를 유지할 수 있어야 한다 [17]. 노인 환자에서 요실금이 일과성이 아닌 경우에는 하부요로에 대하여 면밀하게 검사하여야 한다. 노화와 관련한 배뇨기능과 저장기능의 부전은 연령의 증가와 함께 높아지게 되며, 이런 하부요로의 이상은 크게 4가지로 나누어 볼 수 있는데, 배뇨근과활동성, 요도괄약근의 약화, 방광출구폐색, 그리고 배뇨근수축력저하이다. 불수의적 배뇨근 수축으로 정의되는 배뇨근과활동성은 빈뇨, 요절박, 절박성요실금과 같은 저장증상과 관련이 있다. 노화에 따른 방광기능의 이상 중 남녀를 통틀어 가장 많이 발생하여 노인층에서는 하부요로증상 환자의 25~75%에서 요역동학 검사상 배뇨근과활동성이 발견된다. 하지만 하부요로증상이 없는 노인층에서도 요역학검사상 배뇨근과활동성 유병률이 25~63%로 발견되기도 하여 방광기능의 변화에 따라 증상이 없는 환자들도 많이 존재한다. 이와 같이 배뇨근과활동성은 남성이나 여성 모두에서 가장 흔하게 나타나는 기능이상으로 때때로 배뇨근수축력이 저하되는 이상과 동반하여 나타나기도 하는데 이를 ‘detrusor hyperactivity with impaired contractility (DHIC)’ 라고 한다. DHIC는 요폐의 한 원인이 되는 기능이상이며 동반될 수 있는 요실금 증상과 상충하여 진단에 어려움을 주기도 한다. 노령의 남성에게 가장 많은 배뇨 기능 이상을 초래하는 것이 전립선비대증으로 인한 폐색이라고 할 수 있다. 이는 세뇨, 요주저, 방광의 잔뇨감 등의 배뇨 증상을 초래하게 되며, 배뇨근 과활동성을 일으키게 한다. 노화에 의한 배뇨근의 수축력 저하는 배뇨근이 배뇨에 필요한 충분한 압력을 만들어 내지 못하는 것과 배뇨에 필요한 충분한 시간 동안 수축을 유지하지 못하는 것 두가지가 있다. 노화와 관련된 저장증상의 발현은 방광 감각 신경 이상 등의 배뇨반사 경로 이상도 원인으로 꼽히고 있다. 이와 같이 노화로 인한 방광기능이상으로부터 발생되는 만성 요실금은 복압성(stress), 급박(urge), 혼합(mixed), 일류성(overflow), 기능성(functional), 그리고 지속성(continuous) 요실금으로 구분 될 수 있다.

1) 복압성요실금: 복압이 상승하는 조건, 즉 기침, 줄넘기 등의 활동시, 복부에 힘을 줄 때 급격하게 복압이 상승하여 발생하는 요실금이다. 노인의 경우 젊은 여성과 같이 요도과이동성에 의한 것 보다는 내인성괄약근기능부전으로 인한 복압성 요실금이 더 흔하다. 이는 요도점막의 위축과 노화에 따른 자연적인 요도폐쇄압의 감소 때문이다. 남성에서는 전립선수술 후 괄약근 손상으로 인해 복압성요실금이 생기는 경우가 흔하다.

2) 절박성요실금: 요의가 있을 때 소변을 잘 참지 못하는 절박뇨 상태가 심해지면서 발생하는 요실금이다. 절박성요실금은 과민성방광의 가장 심한 형태 중 하나로 과민성 방광의 특징적 증상인 빈뇨, 요절박, 주간빈뇨 혹은 야간빈뇨를 동반하면서 연령에 따라 유병률이 증가한다 [1,18].

3) 혼합요실금: 절박성요실금과 복압성요실금이 한 환자에서 동시에 나타나는 요실금.

4) 일류성요실금: 방광이 충만되어 있으나 배뇨를 할 수 없는 상태, 즉 요폐 상태에서 발생하는 요실금이다. 요폐는 전립선비대, 방광결석, 요도협착 등의 폐색, 급성전립선염, 요도염 등의 감염, 알파아드레날린성 제제, 항콜린제, 삼환계 항우울증제 등의 약물, 신경인성, 수술 후 합병증 등으로 발생할 수 있다.

5) 기능성요실금: 주로 인지장애와 활동장애로 초래되는 요실금. 즉 노인이 화장실에 제시간에 도착할 수 없거나, 화장실에 가려고 하지 않는 경우에 발생한다. 일부 환자들 중에는 화장실을 찾아가는 것에 어려움이 있거나 화장실에 가야하는 이유를 생각하지 못하는 경우도 있으며 운동 장애와 치매가 기능적 요실금과 관련이 있다는 많은 연구들이 보고되고 있다 [19]. 알츠하이머 병 환자의 20%에서 나타날 수 있는 중증 우울증 및 무관심, 정신 신체적 퇴화 등도 원인이 될 수 있으며 요실금 발생은 인식장애 보다는 행동장애 때문에 발생하는 빈도가 더 높다. 인식장애 자체는 요실금 발생 위험성을 두 배 정도만 증가시키는 것에 비해 [10], 행동장애가 요실금 발생의 가장 좋은 예측자로 생각되고 있으며 [11], 치매와 요실금이 있는 환자의 96%가 화장실을 가거나 옷을 입는 등 기초 생활에서도 다른 사람의 도움을 받아야 한다 [12].

6) 지속성요실금: 지속적으로 요실금을 호소하는 것으로 여성 방광질누공이나 요관질누공 같은 병적인 현상이 가장 흔하다. 수술병력, 방사선 치료 등 과거 병력을 확인하는 것이 중요하다.

3. 요실금의 진단

요실금은 노년층의 하부요로 중상 중 가장 문제가 되는 증상으로 요양기관에서 생활하는 노인의 절반 정도, 그리고 일반가정에서 생활하는 노인의 15~30%가 경험하고 있다 [20, 21]. 요실금을 발생시키는 노년에 따른 변화를 [표 3]에 정리하였다. 먼저, 일과성인지 만성적인지를 감별한다. 그 후 환자의 환경과 주변 여건과 기타 잠재된 중한 동반질환 여부를 파악한다. 노년층이므로 개인적 특성과 치료목적에 맞게 진단검사법을 잘 조정하여야 한다.

표 3.

노인성 요실금에 영향을 미치는 노화와 관련된 신체의 변화

노화와 관련된 변화 요실금에 미치는 영향
전자현미경적 방광 미세구조의 변화
(Disjunction pattern, muscle and axon degeneration)
배뇨근과활동성과 절박성요실금, 배뇨근수축력 약화,
잔뇨량 증가, 기능적 방광용적의 감소
방광기능의 변화
(방광용적의 감소, 배뇨근과활동성 증가, 배뇨근수축력 감소, 잔뇨량 증가)
배뇨증상 및 요실금 발생
여성에서의 요도폐쇄압 감소 복압성요실금 및 절박성요실금 증가
전립선비대로 인한 폐색증가, 전립선암 증가 배뇨증상 및 요실금 발생
여성에서 에스트로겐 감소 위축성질염 발생증가, 재발성 요로감염 증가
야간뇨 생산량 증가 야간뇨 및 야간요실금 발생증가
중추 및 말초 신경전달물질의 변화 하부요로기능이상의 증가
면역기능의 변화 재발성 요로감염의 증가

1) 병력 및 증상 청취: 노인의 요실금은 자세한 병력청취를 통해서 원인을 알 수 있는 경우가 많기 때문에 병력청취가 매우 중요하다. 일반적으로 요실금의 정도, 일상활동, 자세변화, 방광충만 정도, 요실금의 발생시간, 요실금의 진행과정을 물어본다. 과거수술력, 복용약물, 식사습관, 당뇨병, 고혈압 등 전신질환동반여부도 크게 도움이 된다. 증상 청취시 환자가 호소하는 빈뇨, 절박뇨 또는 요실금의 증상을 정확히 파악하는 것이 중요하다 [22]. 과민성방광이 있는 노인환자들의 경우 현재 가지고 있는 배뇨증상은 나이가 들어감에 따라 자연히 생기는 현상으로 특별한 치료가 없다고 생각하거나 의료진을 찾는 것이 부끄럽다고 생각하여 병원을 찾지 않는 경우가 종종 있다 [23]. 수분섭취량, 배뇨습관과 증상을 모두 살펴봐야 하며, 배뇨일기를 작성하여 정확한 상태를 파악해야 한다. 과민성방광으로 인한 절박성요실금의 경우 갑자기 요의가 느껴지면서 많은 양의 의도하지 않은 소변누출을 호소하는 반면, 복압성요실금으로 인한 소변의 누출은, 보통 적은 양의 소변이 웃거나 기침을 하는 등 복압이 증가하는 상황에서 발생하게 된다. 다른 병으로 복용하고 있는 약물에 대해서도 조사를 해야 한다. 이뇨제의 경우 과민성방광과 비슷한 증상을 발생시킬 수 있다. 또한, 항콜린제, 진통제, 칼슘채널길항제의 경우 방광의 수축력을 저하시켜 과민성방광의 증상을 더욱 악화시킬 수 있다 [17]. 노인의 경우 주간빈뇨가 심한데 보통 7회 이상이다. 야간뇨의 경우 주로 요량의 증가, 수면장애, 하부요로병변 등과 연관되어 발생할 수 있다. 또 환자에게 어느 증상이 가장 고통스러운가를 반드시 물어봐야 한다.

2) 배뇨 일지: 가장 중요한 병력청취 방법 중 하나는 배뇨일지이다. 보통 2~3일간 기록하게 하고 배뇨량, 배뇨시간, 요실금 정도를 기록하게 한다. 배뇨일지를 작성할 때에는 평소 배뇨습관을 유지하며 일상생활의 패턴을 갑자기 바꾸지 않도록 유도한다. 배뇨일지의 작성은 적절한 치료에 크게 도움이 된다.

3) 신체 검사: 복부, 생식기, 항문 및 신경학적 검사를 시행해야 한다. 복부에서는 방광 촉진을 포함하여 시행해야 하며, 생식기 검진에 있어서는 위축성질염 및 요도염이 있는지 살펴보아야 한다. 항문 및 직장검사에서는 변비가 있는지 여부와, 남성의 경우 전립선의 비대가 있는지도 알아볼 수 있다. 신경학적 검사에서는 인지기능을 비롯하여 요추 및 천골 부위의 신경학적 이상이 없는지 살펴보아야 한다.

4) 기침 유발 검사: 쇄석위에서 방광을 생리식염수로 채운 후 환자로 하여금 기침을 하여 복압을 상승하게 하여 요실금이 생기는지를 관찰한다. 이 상태에서 요실금을 볼 수 없는 경우 환자를 앉히거나 똑바로 세운 상태에서 한발을 낮은 의자에 올린 후 기침을 하게 하여 요누출을 확인한다. 만약 방광류가 동반되어 요누출을 확인할 수 없는 경우에는 페서리나 손가락을 이용하여 돌출된 방광을 환원시킨 후 검사를 시행한다. 요도의 과운동성을 측정하기 위하여 면봉을 이용한 Q-tip 검사를 동시에 할 수도 있다. 배에 힘을 주었을 때 면봉의 각도 변화가 30도 이상이면 요도의 과운동성이 있다고 판정한다.

5) 실험실 검사로는 기본적으로 소변검사, 소변배양검사, 신기능검사, 전해질검사, 혈당검사 등이 필수적이며, 혈뇨, 단백뇨 및 감염의 여부를 확인한다. 노인의 경우 신기능이 떨어져 있어도 체근육량이 감소하여 신기능이 정상으로 나타날 수 있으므로 주의를 요한다.

6) 배뇨 후 잔뇨 검사: 배뇨 후 남아있는 잔뇨량을 측정하기 위해 최근에는 비침습적인 초음파 검사가 널리 사용되고 있다. 일반적으로 잔뇨가 50ml 이하인 경우는 정상적인 배뇨로 생각하고 있으며, 200ml 이상인 경우는 확실히 요배출에 문제가 있다고 판단한다. 방광의 배출기능에 이상이 있다면, 배뇨근수축력 저하나 방광출구폐색을 의심할 수 있다.

7) 영상 검사: 하부요로 기능이상 노인환자에서 모두 상부요로조영술이 필요하지는 않지만, 방광의 저유순도 및 심한 방광출구폐색에 의한 방광요관역류 등의 상부요로계손상 위험인자가 있는 고위험군에서는 배설성 요로조영술, 요로조영 전산화단층촬영, 신장초음파 등의 영상 검사가 필요하다.

8) 내시경 검사: 하부요로 내시경 검사는 협착, 게실, 결석 등 해부학적 또는 구조적 이상을 찾아내는데 가장 크게 도움이 되며, 혈뇨의 평가에도 적용된다.

9) 요역동학 검사: 노인성 배뇨장애에서 요역동학 검사의 역할은 논란이 있지만, 진단이 불확실하거나 1차 치료에 실패했을 경우에 일반적으로 요역동학 검사를 시행한다. 노인의 경우 폐색과 복압성요실금, DHIC 등을 구별하기가 어렵기 때문에 수술을 시행하고자 할 때에는 요역동학 검사를 추천한다.

4. 요실금의 치료

4.1. 행동 치료

행동치료는 환자의 방광을 훈련하여 배뇨습관 및 소변이 새지 않게 생활하는 법을 가르치는 것이다. 행동치료가 성공하기 위해서는 동기부여가 중요하며, 행동치료는 환자교육을 중심으로 하여 생활습관과 식이습관의 변화, 시간제 배뇨, 방광훈련, 골반 근육운동, 바이오피드백으로 이루어 진다. 모든 형태의 행동치료에서 환자교육이 가장 중심이 된다. 방광훈련으로 치료받은 환자의 약 82%에서 증상호전의 결과를 보고한 연구가 있으며 [24], 다른 연구에서 방광훈련으로 환자의 57%에서 요실금 횟수가 줄었다고 하였다 [25]. 행동치료를 받은 모든 환자에서 증상의 호전은 있을 수 있지만, 모든 환자에서 완벽하게 증상이 소실될 수는 없다. 더구나 치매와 같이 인지기능의 장애가 있을 수 있는 노인환자에서는 행동치료의 효과가 한층 떨어질 가능성이 있다. 하지만, 장기적인 면을 보자면, 행동치료는 시간이 오래 걸릴 수는 있지만, 약물의 복용이 힘들거나, 약물치료에 적절하지 않은 노인환자들에게 적용할 수 있는 치료법이다.

4.2. 약물 치료

1) 약물치료에서 고려 사항: 무스카린 수용체 길항제는 과민성방광의 치료에 사용되는 주된 약물이다. 이 약물은 아세틸콜린을 억제하여 배뇨근의 무스카린 수용체에 결합하지 못하게 한다. 이러한 약물을 사용하여 의도하지 않은 방광의 수축을 감소시키며, 급박뇨 및 절박성요실금을 호전시킨다. 하지만, 무스카린 수용체 길항제는 입 마름증, 변비, 인지기능장애, 빈맥과 시야 흐림 등과 같은 부작용을 일으킨다. 또한, 협우각녹내장, 배뇨 후 잔뇨가 많은 경우, 위저류가 있는 환자에게는 사용을 할 수 없다. 노인환자에게 무스카린 수용체 길항제를 처방하기 위해서는 추가적으로 위식도역류, 변비, 기억력장애와 치매가 있는지 반드시 확인을 해야 한다. 약물을 사용하기 전에 기억력의 상태 및 인지기능을 미리 확인하여 투약 후 상태의 변화를 면밀히 살펴보아야 하겠다 [26]. 노인환자에 있어서 약물을 사용하기 전에 반드시 고려해야 할 점은, 많은 노인환자들은 다른 질병으로 인하여 여러 가지 약물을 이미 복용을 하고 있다는 점이다. 기존에 복용하고 있는 약물에 대한 정보를 확인 한 뒤에, 앞으로 처방할 약물에 대하여 철저한 계획을 가지는 것이 중요하다.

2) 약물치료의 시행: 항무스카린 제제를 사용하는 가장 주요한 이유는 방광의 저장기에 방관근의 불수의적인 수축을 감소시키고자 하는 것이다. 이러한 항무스카린 효과를 나타내기 위해서는 방광근의 수축에 주로 관련된 M3 수용체를 선택적으로 길항시키는 것이다. 과민성방광의 치료에 사용되는 약물은 현재 여러 가지가 사용되고 있다. 가장 많이 사용되는 항무스카린 제제로는 oxybutinin과 tolterodine이 있다. 또한 2004년 미국 식품의약품에 등록된 약물로 trospium, darifenacin과 solifenacin 등의 약물이 추가적으로 사용된다. Oxybutinin은 비선택적 무스카린 수용체 길항제이다. 속효성 oxybutinin은 약 30년간 과민성방광의 치료에 사용된 약물이다. 최근 oxybutinin은 다양한 제형이 제조되어 사용되고 있다. 주로 약물의 지속효과에 따라 제형이 나뉘어지며 환자의 특성에 따라서 의료진이 사용할 수 있는 장점이 있다. 서방형 제제의 경우 하루 한 번 복용을 하는 것으로 여러 연구를 통해서 효과가 입증되었다. 서방형 제제가 속효성 제제에 비하여 구갈 등의 부작용도 적게 나타났다. Oxybutinin은 다양한 용량(5-30 mg)을 미국 식약청에서 사용허가 받았으며, 환자의 증상을 관찰하면서 증량 및 감량 할 수 있다. 일반적으로 추천하는 용량은 하루에 5 mg에서 10 mg을 복용하는 것이다. Tolterodine의 경우도 oxybutinin과 마찬가지로 속효성과 서방형 제제가 있다. 속효성 제제는 하루 2회 복용하며, 서방형 제제는 1회 복용 한다. 지금까지 시행한 무작위, 이중맹검연구에서 두 가지 제제에서 모두 과민성방광에 치료효과가 증명되었다. Tolterodine의 경우에도 서방형 제제가 속효성과 비교하여 좀 더 복용이 수월하며 효과도 조금 더 우월한 것으로 보고되고 있다 [27]. Tolterodine 서방형으로 65세 이상의 환자와 65세 이하의 환자에서 약물의 효과를 비교한 무작위연구에서 나이에 상관없이 두 군에서 모두 증상의 치료효과가 있었으며, 부작용의 정도도 비슷하게 관찰되었다 [28]. Tolterodine 서방형은 4 mg과 2 mg의 두 가지 용량이 사용되고 있다. 일반적으로 4 mg 투약을 권장하지만 환자의 약물에 대한 반응과 부작용을 고려하여 2 mg으로 감량하는 경우도 있다. Darifenacin은 방광의 M3 수용체에 선택적인 항무스카린 제제이다. 이렇게 선택적인 약물은 M1, M2수용체 및 다른 기관의 M3 수용체에 적게 작용하여 부작용을 줄일 수 있다 [29]. 또한, 제한된 연구이지만 노인환자에서 있어서 인지장애에 관련된 부작용도 줄일수 있다 [30]. 하지만, 건강한 과민성방광 노인 환자에서 인지장애에 대한 연구는 보고 되었으나, 다른 질병으로 인하여 비교적 건강하지 못한 노인환자에 대해서는 아직 보고된 연구가 적다. 최근 노인인구 일반 및 다른 여러 가지 질병으로 약물을 복용하고 있는 노인환자를 대상으로 절박성요실금에서 항무스카린제제의 사용에 대한 연구의 결과가 보고 되었다 [31]. 본 연구는 무작위, 위약을 사용하여 시행하였다. 연구결과에서 fesoterodine을 복용한 군은 위약을 복용한 군과 비교하여 배뇨 횟수, 절박뇨 횟수, 야간뇨 횟수가 감소하였으며, 요실금이 없었던 날이 더 많은 것으로 보고되었다. 또한, 환자들의 치료에 대한 만족도와 방광의 상태에 대한 만족도가 월등히 높았다. 약물의 안정성은 fesoterodine을 투약한 젊은 환자를 대상으로 연구한 결과와 비슷하게 관찰되었다. 가장 흔한 부작용은 변비와 구갈이었다. 간이정신상태평가를 이용하여 여러 그룹의 환자들을 비교하였으나, 점수의 감소는 없었다. 최근 베타3 아드레날린 수용체 길항제인 mirabegron이 새로운 과민성방광의 치료제로 승인을 받았다. Mirabegron의 작용기전으로는 베타 3 아드레날린 수용체에 작용하여 방광근육을 안정시키는 역할을 한다. 주로 방광의 저장기에 영향을 미치게 되며 배뇨기능에는 영향을 미치지 않고, 방광의 용적을 증가시키게 된다. 65세 이상과 75세 이상의 노인환자에서 12주간 무작위배정으로 시행한 3상 연구에서 mirabegron 25 mg과 50 mg을 복용하였을 때, 빈뇨의 횟수 및 요실금 횟수가 약물을 복용하기 전보다 감소하였다. 또한, 나이 따른 효과의 감소도 관찰되지 않았다. 65세 이상의 환자들에서 발생한 부작용으로는 고혈압, 인후두염과 요로감염 등이 있었다. 발생빈도는 각각 9.9%, 4.1%와 3.1%로 보고되었다. 75세 이상의 환자들에서는 두통, 구갈과 상하지의 통증이 부작용으로 나타났다. 하지만 1년간 발생한 부작용의 빈도를 보면 mirabegron군과 위약군에서 그 빈도가 비슷하게 관찰되었다. 구갈의 빈도를 tolterodine과 비교 하였을 때 약 1/6 정도로 나타났다 [32].

3) 에스트로겐: 에스트로겐은 하부요로에 분포하는 배뇨 및 저장 관련 신경수용체의 민감도와 밀도, 그리고 신경전달물질의 대사에 영향을 주어 간접적으로 요자제 기전에 기여한다. 또한 요자제에 중요한 역할을 하는 요도의 혈관분포와 두께를 증가시키고 방광경부의 알파아드레날린 수용체를 자극시켜 출구 저항을 높일 수 있다. 에스트로겐 단독 혹은 프로게스테론과의 병용요법으로 요실금 증상을 개선시키기 위한 다수의 연구가 진행되었으나 치료효과에 일치된 결과를 나타내지 못하였다. 2012년 발표된 메타분석에 의하면 경구용 제제는 위약에 비해 오히려 요실금 증상을 악화시키는 것으로 나타났으며, 질강 내 에스트로겐 투여는 단기추적연구에서 효과가 있는 것으로 나타났으나 장기추적효과는 뚜렷하지 않은 것으로 나타났다 [33].

4.3. 수술적 치료

1) 보툴리눔독소 A는 최근 미국 식품안정청에서 과민성방광 및 신경인성방광에 대해서 사용허가를 받았다. 그러나 기존에 사용하던 약물과 비교하여 보툴리눔독소 A는 노인환자에서 사용에 대한 의학적 증거가 아직 부족하다. 약물에 반응을 하지 않는 과민성방광을 앓고 있는 75세 이상의 환자를 대상으로 방광 내 보툴리눔독소 A 주입술을 시행한 연구에서 200단위를 방광 내 주입하였을 때, 76.2%의 환자에서 50% 이상의 배뇨횟수 감소를 보였으며, 이러한 효과는 7.12개월 정도 유지되었다 [34]. 보툴리눔독소 A의 방광 내 주입술로 발생할 수 있는 부작용으로는 배뇨곤란, 혈뇨 및 요로감염들이 알려져 있다. 대상 환자수가 21명으로 안전성을 확인하기에는 환자의 수가 적다. 노인환자의 경우 젊은 환자와 비교하여 배뇨곤란이 발생하는 경우 간헐적 자가도뇨를 수행함에 있어서 좀더 어려울 수 있다.

2) 복압성요실금의 수술적 치료: Burch 질걸기술이나 테이프를 이용한 중부요도 슬링수술(TVT: tension free vaginal tape; TOT: trans-obturator tape)이 가장 효과적이다 [35, 36, 37]. Burch 수술 등의 방광경부현수술의 장기추적결과가 단기효과와는 달리 실망스러운 결과를 보임으로서 현재는 슬링수술이 기존의 수술을 대치하며 새로운 최적 표준수술로 자리잡았다. 혼합성요실금의 치료에 있어서 슬링수술의 무작위 치료 연구는 보고되지 않았다. 일반적으로 혼합성요실금의 치료는 환자가 어떤 증상에 더 불편함을 호소하는 가에 따라 치료의 우선 순위를 두는 경우가 많다 [38].

/media/sites/urology/2022-003-01/N0050030106/images/urology_03_01_06_F1.jpg
그림 1.

TOT 슬링 수술

3) 요도주위주사법: 주사치료의 목표는 요자제기전에 기여하는 점막접합(coaptation)과 밀폐효과를 복원하는 것이다. 따라서 내인성 요도괄약근기능부전이 적용 대상이 된다. 빠른 효과를 보여주는 반면 지속기간은 침습적 치료에 비해 떨어진다.

4.4. 도뇨 및 기타 방법

1) 청결간헐적도뇨(clean intermittent catheterization: CIC): 정상적, 자발적 요배출이 불가한 경우 효과적이고 안전하고 실용적인 요배출 방법이다 [39]. 청결간헐적도뇨는 비누로 손을 씻고 재사용이 가능한 도뇨관으로 소변을 배출시키는 방법이다. 깨어 있는 동안에는 4-6시간 마다, 수면 전 혹은 중에는 1회를 시행할 것을 권장한다. 이를 시행하기 위해서는 동기가 부여된 환자와 가족이 필요하다. 환자는 손세척이 가능하여야 하고 가족들도 도뇨관을 다룰 줄 알아야 한다.

2) 지속적 도뇨(continuous catheterization): 지속적 도뇨를 위해 유치도뇨관을 사용해야 한다. 유치도뇨관은 1일당 5~7%의 요로감염이 증가하여 장기간 유치할 경우 100%에서 감염이 발생하고 항생제에 대한 저항균주의 감염이 흔하다. 또한 요도게실, 요도주위염, 요도농양, 요도피부누공, 요도협착 등의 요도 합병증과 방광결석, 방광위축, 상부요로 악화 등의 합병증을 유발한다. 방광수축 때문에 도관 주위로 소변이 유출되기도 하는데, 이러한 경우 더 굵은 도관을 유치하면 방광경부 및 요도 미란을 유발할 수 있다. 또한 유치도뇨관을 갖고 있는 환자에서 육안적 혈뇨 증상이 있을 경우에는 혈뇨에 대한 적절한 평가를 시행하여야 한다. 치골상부방광루를 통한 도뇨관의 유치는 요도손상을 줄이고 요도누공, 요도협착, 요도미란 등의 요도합병증을 피할 수 있으며, 더 굵은 도관을 유치할 수 있고 발기가 가능한 환자는 성교도 가능하다. 그러나 방광내 합병증의 발생은 요도 유치도뇨관과 비교하여 차이가 없고 방광수축에 의한 요유출을 막을 수 없어 괄약근 기능부전이 있는 환자에서는 적절하지 않다. 도뇨 카테터 유치 시 실리콘 카테터가 더 선호되며 2~4주 마다 교체해야 하며 라텍스 카테터는 1~2주 마다 교체해야 한다 [40]. 주기적으로 상부요로와 하부요로에 대한 검사 및 관리가 필요하다.

3) 페서리(pessary): 골반장기탈출증, 특히 방광류에 의한 요도 압박으로 배뇨곤란이 발생하는 경우 페서리를 삽입하여 증상을 호전시킬 수 있다. 그러나 잠복성요실금이나 잠재성 요실금이 방광류에 의해 나타나지 않던 경우에 페서리 삽입 후 요실금 증상을 보일 수도 있다.

4) 콘돔카테터: 주로 남성에서 사용하며 요도괄약근 기능부전 및 외요도괄약근 절개술을 시행한 환자, 사지마비환자나 간헐적 도뇨를 시행하기 쉽지 않은 환경에 있는 환자에서 종종 사용된다 [그림 2][41, 42].

/media/sites/urology/2022-003-01/N0050030106/images/urology_03_01_06_F2.jpg
그림 2.

콘돔 카테터

5) 음경 클램프(penile clamp): 주로 남성에서 근치적 전립선적출술 후 발생한 복압성요실금 환자에서 주로 사용하며 외부에서 요도를 압박하여 소변누출을 막는다 [그림 3].

/media/sites/urology/2022-003-01/N0050030106/images/urology_03_01_06_F3.jpg
그림 3.

음경 클램프(penile clamp)

6) 흡수제품: 기저귀는 하부요로기능이상 환자의 치료에 있어 마지막으로 선택할 수 있는 방법이다. 이상적인 재료는 건조한 상태를 유지할 수 있도록 투과와 흡수가 잘되는 것이다.

5. 결론: 노인 요실금에 대한 1차 진료 의사의 역할

노인에서는 과민성방광 및 요실금은 젊은 사람에 비하여 높은 비율로 존재하며, 이러한 증상은 건강 및 삶의 질에 많은 영향을 미친다. 노인을 진료하는 일차진료 의사들은 배뇨장애 증상의 확인을 통하여 현재 치료가 가능한 과민성방광 혹은 요실금이 있는지 확인하여 치료를 시작하는 것이 중요한 역할이라 하겠다. 노인환자의 경우 젊은 환자보다 의료진이 고려해야 될 것들이 많다. 기본적으로 다른 동반된 질환이 많으며, 다른 약물을 지속적으로 복용하는 경우도 많기 때문에 비약물적 치료를 먼저 고려해야 될 것이다. 또한, 항무스카린 제제를 이용하여 약물치료를 시행하는 경우 약물을 복용함으로써 발생하는 부작용과 치료를 시행함으로 얻는 이점에 대하여 신중한 고려를 해야 한다. 과민성방광 및 요실금의 증상이 있는 노인환자에서 환자에 대한 정확한 정보를 가지고 다양한 약물 및 다른 치료방법을 결정하는 것이 의료진의 중요한 역할이라 하겠다. [표 4]에 노인성 요실금에 대한 치료를 요점 정리하였다 [43].

표 4.

노인성 요실금의 치료

종류 치료
Urge 1.Toileting programs (timed voiding, toilet habit training, and prompted voiding)
2.Lifestyle modifications (adequate fluid intake, tapering caffeine, maintaining healthy weight, and regular bowel habits) 3.Pelvic floor muscle training and exercise
4.Bladder retraining with urge suppression
5.Drug therapy (antimuscarinic, beta-3 adrenergic agonist)
6.Intravesical injection of botulinum toxin
7.Electrical stimulation, neuromodulation
Stress 1.Pelvic floor muscle training and exercise (with biofeedback, weighted vaginal cones)
2.Lifestyle modification (adequate fluid intake, stop smoking, diet and medication, maintaining healthy weight, and regular bowel habits)
3.Drug therapy (serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor)
4.Surgery (midurethral sling, injection of periurethral bulking agent, and insertion of an artificial sphincter)
Overflow 1.Drug therapy (α-adrenergic antagonist, anticholinergic, 5 alpha-reductase inhibitor, cholinergic agent)
2.Assistive voiding techniques (double voiding, Credé or Valsalva maneuver)
3.Surgery
Functional 1.Toileting programs (prompted voiding)
2.Lifestyle modification (adequate fluid intake)
3.Management of causative or contributing conditions
4.Improvement of mobility

References

1
Lee YS et al., Prevalence of overactive bladder, urinary incontinence, and lower urinary tract symptoms: results of Korean EPIC study, World journal of urology, 2011
2
Diokno AC et al., Prevalence of urinary incontinence and other urological symptoms in the noninstitutionalized elderly, The Journal of urology, 1986 10.1016/S0022-5347(17)45194-9
3
Milsom I et al., Global prevalence and economic burden of urgency urinary incontinence: a systematic review, European urology, 2014 10.1016/j.eururo.2013.08.03124007713
4
Hannestad YS et al., A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study, Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trondelag, Journal of clinical epidemiology, 2000 10.1016/S0895-4356(00)00232-8
5
Stenzelius K et al., Symptoms of urinary and faecal incontinence among men and women 75+ in relations to health complaints and quality of life, Neurourology and urodynamics, 2004 10.1002/nau.2003015098216
6
Samuelsson E et al., Incontinence aids in Sweden: users and costs, BJU international, 2001 10.1046/j.1464-4096.2001.01429.x11851610
7
Abrams P et al., The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society, Neurourology and urodynamics, 2002 10.1002/nau.1005211857671
8
Inouye SK. Delirium in older persons, N Engl J Med, 2006 10.1056/NEJMra05232116540616
9
Albert MS et al., The delirium symptom interview: an interview for the detection of delirium symptoms in hospitalized patients, J Geriatr Psychiatry Neurol, 1992 10.1177/0023830992005001031571069
10
Resnick NM et al., Incontinence in the nursing home patient, Clinics in geriatric medicine, 1988 10.1016/S0749-0690(18)30734-1
11
Jirovec MM et al., Urinary incontinence in nursing home residents with dementia: the mobility-cognition paradigm, Applied nursing research: ANR, 1990 10.1016/S0897-1897(05)80126-0
12
McGrother CW et al., Handicaps associated with incontinence: implications for management, Journal of epidemiology and community health, 1990 10.1136/jech.44.3.2462148771PMC1060651
13
Balash Y et al., Falls in outpatients with Parkinson's disease: frequency, impact and identifying factors, J Neurol, 2005 10.1007/s00415-005-0855-315895303
14
Elliott RA et al., The direct effects of diethylstilboestrol and nifedipine on the contractile responses of isolated human and rat detrusor muscles, Eur J Clin Pharmacol, 1992 10.1007/BF017406621425872
15
Batra S et al., Oestrogen-induced changes in muscarinic receptor density and contractile responses in the female rabbit urinary bladder, Acta Physiol Scand, 1989 10.1111/j.1748-1716.1989.tb08729.x2801153
16
Bhatia NN et al., Effects of estrogen on urethral function in women with urinary incontinence, Am J Obstet Gynecol, 1989 10.1097/00006254-198908000-00024
17
Keane DP et al., Urinary incontinence: anatomy, physiology and pathophysiology, Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2000 10.1053/beog.1999.007210897320
18
Irwin DE et al., Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study, European urology, 2006 10.1016/j.eururo.2006.09.01917049716
19
Yu LC et al., Profile of urinary incontinent elderly in long-term care institutions, Journal of the American Geriatrics Society, 1990 10.1111/j.1532-5415.1990.tb03542.x2109766
20
Fantl JA et al., Efficacy of estrogen supplementation in the treatment of urinary incontinence, The Continence Program for Women Research Group, Obstet Gynecol, 1996
21
McGrother C et al., Epidemiology and etiology of urinary incontinence in the elderly, World journal of urology, 1998 10.1007/PL000141369775412
22
Voytas J. The role of geriatricians and family practitioners in the treatment of overactive bladder and incontinence, Rev Urol, 2002
23
Shaw C et al., Barriers to help seeking in people with urinary symptoms, Fam Pract, 2001 10.1093/fampra/18.1.4811145628
24
Frewen W. Role of bladder training in the treatment of the unstable bladder in the female, The Urologic clinics of North America, 1979 10.1016/S0094-0143(21)00073-2
25
Fantl JA et al., Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence, Jama, 1991 10.1001/jama.1991.034600500630211987410
26
Tsao JW et al., Transient memory impairment and hallucinations associated with tolterodine use, N Engl J Med, 2003 10.1056/NEJM20031204349232514657444
27
Van Kerrebroeck P et al., Tolterodine once-daily: superior efficacy and tolerability in the treatment of the overactive bladder, Urology, 2001 10.1016/S0090-4295(00)01113-4
28
Zinner NR et al., Efficacy, safety, and tolerability of extended-release once-daily tolterodine treatment for overactive bladder in older versus younger patients, Journal of the American Geriatrics Society, 2002 10.1046/j.1532-5415.2002.50203.x12028164
29
Yamada S et al., In vivo demonstration of M3 muscarinic receptor subtype selectivity of darifenacin in mice, Life sciences, 2006 10.1016/j.lfs.2006.08.02816996089
30
Kay G et al., Differential effects of the antimuscarinic agents darifenacin and oxybutynin ER on memory in older subjects, European urology, 2006 10.1016/S1569-9056(06)60383-7
31
Dubeau CE et al., Effect of fesoterodine in vulnerable elderly subjects with urgency incontinence: a double-blind, placebo controlled trial, The Journal of urology, 2014 10.1016/j.yuro.2014.04.009
32
Herschorn S et al., A phase III, randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled, multicentre study to assess the efficacy and safety of the beta (3) adrenoceptor agonist, mirabegron, in patients with symptoms of overactive bladder, Urology, 2013 10.1016/j.urology.2013.02.07723769122
33
Cody JD et al., Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women, The Cochrane database of systematic reviews, 2009 10.1002/14651858.CD001405.pub2
34
White WM et al., Short-term efficacy of botulinum toxin a for refractory overactive bladder in the elderly population, The Journal of urology, 2008 10.1016/j.juro.2008.08.03018930481
35
Tanagho EA. Colpocystourethropexy: the way we do it, The Journal of urology, 1976 10.1016/S0022-5347(17)58997-1
36
Ulmsten U et al., Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence, Scandinavian journal of urology and nephrology, 1995 10.3109/003655995091805437618052
37
Delorme E et al., Transobturator tape (Uratape): a new minimally-invasive procedure to treat female urinary incontinence, European urology, 2004 10.1016/j.eururo.2003.12.00114734007
38
Karram MM et al., Management of coexistent stress and urge urinary incontinence, Obstet Gynecol, 1989
39
Jacobs SC et al., Complications of permanent bladder catheter drainage in spinal cord injury patients, The Journal of urology, 1978 10.1016/S0022-5347(17)57617-X
40
Stohrer M et al., EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction, European urology, 2009 10.1016/j.eururo.2009.04.02819403235
41
Golji H. Complications of external condom drainage, Paraplegia, 1981 10.1038/sc.1981.407254899
42
Van Arsdalen KN et al., Penile implants in spinal cord injury patients for maintaining external appliances, The Journal of urology, 1981 10.1016/S0022-5347(17)54511-5
43
Jung HB et al., A current perspective on geriatric lower urinary tract dysfunction, Korean journal of urology, 2015 10.4111/kju.2015.56.4.26625874039PMC4392025
페이지 상단으로 이동하기