1. 서론
2020년에 발표된 2018년 국가암등록통계 발표에 따르면 전립선암은 국내 남성암 발생률 4위, 남성암 유병자수 3위를 기록하였고, 최근 10년간 증가하는 추세를 보이는 암으로 분류되었다. 전립선암에 대한 접근은 선별(screening), 진단, 치료의 단계를 거치게 되는데, 현재까지는 초기 접근부터 치료까지 모두 대학병원을 비롯한 상급종합병원에서 주로 이루어졌던 것이 현실이다. 하지만 서구와 마찬가지로 국내에서도 남성에서의 전립선암 환자수가 지속적으로 증가하고 있어, 향후 중소병원 및 개원가에서의 전립선암에 대한 관심 및 역할도 늘어날 것으로 예상된다.
전통적으로 전립선암에 대한 접근은 1) 혈중 전립선 특이항원(PSA) 수치, 직장수지검사(DRE), 경직장전립선 초음파 검사(TRUS)를 선별검사로 이용하여 2) 경직장 전립선초음파를 이용한 조직검사(TRBx.)를 통해 진단하고, 3) 병기에 따라 수술, 방사선 치료 또는 남성호르몬 박탈요법, 도세탁셀 항암치료를 시행하는 과정으로 이루어져 왔다. 최근에는 상급종합병원을 중심으로 이러한 전통적인 방법 외에 기존과 다른 시도들이 많이 이루어지고 있어, 전립선암에 대한 다양해진 접근법에 대해서 단계별로 간단히 소개해보고자 한다.
2. 본론
2.1. 선별검사
혈중 PSA 수치는 1980년대부터 시행되어 현재 전립선암의 종양표지자로 유일하게 사용되고 있다 [1]. PSA 검사는 전립선암의 진단 및 치료 후 추적검사에 필수적인 검사이지만, 선별검사로 PSA의 효용성에 대해서는 여전히 많은 논란들이 있는 것이 사실이다. PSA 가 3 ng/ml 이상임에도 전립선암 외 다른 원인으로 인해 상승하는 경우가 많고, 반대로 PSA 가 4 ng/ml 이하임에도 전립선암이 발견되는 보고가 있다 [2]. PSA를 단독으로 선별검사로 사용할 경우 이러한 이유로 불필요한 전립선 조직검사의 비율이 늘어날 수 있기 때문에, 최근에는 Multi-parametric (Mp) MRI 검사를 조직검사 시행 전에 선별검사로 많이 시행되고 있다. 과거에 전립선 MRI는 고가의 검사비용이 진단 전 검사로 사용되는데 장애가 되기도 했지만, 실제 임상에서도 전립선암 진단 후 국소 병기를 설정하는 검사로만 활용되는 것이 당연하다고 여겨졌다. 하지만 2012년 Prostate Imaging-Reporting and Data System (PIRADS) 이 발표되었고, PI-RADS v2.1은 전립선암이 의심되는 환자에서 임상적으로 유의미한 전립선암의 진단 확률을 높일 수 있는 선별검사로 적용되기 시작하였다. PI-RADS scoring 4 또는 5 병변에서는 임상적으로 의미 있는 전립선암의 가능성이 높기 때문에 적극적인 조직검사를 통한 진단이 필요하다고 밝히고 있으며, PI-RADS scoring 3 병변에서는 PSA 결과 등 다른 요소들을 고려하여 조직검사 시행여부를 결정하도록 권고하고 있다 [3][표 1, 그림 1]. 전립선 MRI는 보험급여기준에 충족되지 않으면 비급여로 시행해야 하기 때문에 비용적인 측면에서 시행에 어려움이 있다. 하지만 검사의 효용성이 높아 최근 검사 protocol을 간소화하여 비급여수가를 조정하는 방식으로도 전립선암 선별검사로 많이 시행된다고 알려져 있다.
표 1.
PI-RADS™ v2.1 Assessment Categories
2.2. 진단
전립선암 진단을 위해서는 경직장 전립선 초음파를 이용한 조직검사(Trans-rectal biopsy, TRBx.)를 시행한다. 하지만 직장을 통한 조직검사의 경우 직장 출혈, 감염과 관련한 위험성이 있으며, 직장으로 접근 시 전립선의 모든 영역을 검사하기 어렵기 때문에 위음성에 대한 문제가 고려된다. 회음부를 통한 전립선 조직검사(Trans-perineal biopsy, TPBx.)는 전립선의 anterior lesion을 포함한 모든 영역에 대해 조직검사가 가능하다는 점과, 직장을 통하지 않기 때문에 감염의 위험이 낮출 수 있는 장점이 있다. TPBx. 는 template grid(격자 형판)를 이용한 mapping biopsy 로 시행되어왔고, 피부 천자 시 통증으로 인해 전신마취 하에 이루어지는 경우가 많아서 주로 대형병원 및 2차 조직검사로 활용되는 경우가 많았다. 하지만 최근 해외에서는 국소마취만으로 외래 검사실에서 전용 kit를 이용하여 Free-Hand TPBx. 를 시행하고, 높은 안정성과 진단율을 결과로 보고하고 있다 [4][그림 2]. 이러한 결과를 바탕으로 TPBx. 는 전립선 조직검사 중 발생하는 요로감염율을 감소시키고 통증을 경감시킴으로써 조직검사가 필요한 환자들에게는 보다 안정적인 의료 서비스 제공이 가능하고, 조직검사 전 시행한 MRI 영상을 이용하여 MRI-US fusion 또는 MRI cognitive Targeted Bx.를 시행하여 진단율을 높일 수 있어, 향후에는 국소마취 하 경회음부 전립선 조직검사의 시행이 확대될 거라 기대해 볼 수 있겠다. [5,6].
2.3. 치료
국소 전립선암으로 진단된 환자는 연령, 기대여명, 동반질환 등을 고려하여 국소치료법을 결정하게 된다. 그 중 근치적 전립선 적출술이 표준 치료이며 과거에는 개복을 통한 치골 후 전립선 전절제술(Radical Retropubic Prostatectomy, RRP)이 주로 시행되어져 왔다. 2005년 국내에 로봇을 이용한 복강경 수술법(da Vinci surgical system, Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) 이 도입된 이 후, 현재는 전체 전립선암 수술의 80% 이상이 로봇을 이용한 근치적 전립선적출술로 시행되고 있다. 기존의 다빈치 로봇 수술 시스템은 수술용 카메라 및 로봇 팔 3개를 multi-port를 통한 방식으로 삽입하여 수술을 시행하였기 때문에 assistant port를 포함하여 최소 5개 부위 이상의 피부절개가 필요하였다. 최근에 개발된 da Vinci SP system 은 카메라 및 로봇 팔을 Single-port만을 이용하여 인체에 삽입이 가능한 방식이다. 이는 피부절개를 최소화할 수 있어 수술 후 통증을 줄일 수 있고 미용적인 측면에서 장점을 기대해 볼 수 있다. 최근 single port system을 전립선암 수술에 적용한 긍정적인 결과가 해외 뿐만 아니라 국내에서도 보고 되고 있지만, 향후 single port system 이 대중적으로 적용이 되기 위해서는 조금 더 축적된 데이터들의 결과보고가 필요하겠다 [7].
진행성 전립선암의 치료에 있어서는, 남성호르몬 박탈요법이 표준치료법이다. 대표적으로 Leuprolide, Goserelin, Bicalutamide 제제를 이용한 남성호르몬 박탈요법은 진행성 전립선암의 초기 치료 시 암의 성장을 억제하는 효과를 보이지만, 일정 기간이 지난 후 거세저항성 전립선암(Castration-Resistant Prostate Cancer, CRPC)으로 진행하게 된다. 최근까지는 CRPC 상태에서 도세Docetaxel 이 유일한 화학항암치료약제로 사용되었다. 하지만 근래에 metastatic CRPC 환자에게 Docetaxel 이전 사용시 치료효과를 기대할 수 있는 경구 호르몬 약제들(Abiraterone, Enzalutamide)이 개발되었고, Overall survival 및 Recurrence free survival을 연장시키는 결과들이 보고되면서 전립선암 가이드라인에서 권고약제로 인정되었다. Abiraterone 은 체내에서 androgen 생성을 감소시키는 작용을 하고, Enzalutamide는 androgen receptor에 결합하여 암세포의 성장을 억제한다. 이 두 약제는 생존율 연장의 치료적인 효과면에서 뿐 아니라, 경구 약제이기 때문에 복용이 편하고 또한 심각한 부작용이 보고되는 경우가 많지 않다. 따라서 항암화학치료에 비해 복약 순응도가 높기 때문에 진행성 전립선암 환자에게는 매우 긍정적인 부분으로 평가할 수 있다. 국내에서는 2015년에 전이가 확인된 CRPC 환자에서 항암치료 이전에 사용이 가능하도록 적응증 승인이 되었고, 2019년에 선별급여 적용이 승인되어 환자에게 경제적 부담을 덜 수 있어, 근래에 이 약제들의 활용이 더욱 증가하는 추세이다.
3. 결론
전립선암의 유병률이 지속적으로 증가하고, 관심도가 증가함에 따라 전립선암의 선별, 진단, 치료에 다양한 접근법들이 앞서 언급한 내용 외에도 새롭게 시도되고 있다 [그림 3]. 다양한 검사방법의 개발, 신의료장비의 도입 등으로 검사의 정확도를 향상시키고, 다양한 단계에서 적용 가능한 새로운 치료제들이 개발됨에 따라 암의 진행정도와 환자의 특성 요소에 맞춘 세분화된 접근이 가능하게 되었다. 또한 이러한 변화들이 전립선암의 선별 및 조기 진단 단계에서 검사의 부작용을 최소화하고 정확도를 높임으로써 안정성을 확보하게 됨에 따라, 향후에는 1차 의료기관에서의 전립선암에 대한 역할 확장을 기대해 볼 수 있겠다.
