1. 서론
음경둘레 확대수술은 음경확대물질을 음경둘레에 넣어 음경을 굵게 해주는 것으로 수술적 방법과 주입적 방법이 있다. 이 장에서는 현재 많이 시술되고 있는 동종저장진피 이식술에 대하여 기술 하고자 하며 주 내용은 저자가 Penile Augmentation (Springer, 2016)에 집필한 ‘Penile Girth Enhancement with Allograft’ 를 요약하였다.
동종 저장진피는 시트모양의 무세포진피기질(Acellular Dermal Matrix)이다. 무세포진피기질은 기증된 피부에서 세포 외 기질(ECM)의 생화학적, 구조적 구성 요소를 보존하여 만들어 지며, 높은 조직재생 효과로 화상 치료 [1], 유방 재건 [2], 복부 탈장 복구 [3] 및 구개열과 같은 재건 수술 [4]에 사용되고 있다.
음경확대에 사용되는 동종저장진피로는 AlloDerm® (Lifecell Laboratories, USA), MegaDerm® (L & C BIO, Korea) 및 SureDerm® (Hansbiomed, Korea)이 있으며, AlloDerm® 이식으로 음경둘레 확대수술에 대해 산발적으로 보고되고 있다 [5]. 동종저장진피 이식의 사용은 피부 지방 이식에 비해 음경 대칭 및 내구성 측면에서 보다 일관된 미용효과를 나타낸다 [6]. 동종저장진피 이식의 장점은 이식편의 높은 생존율과 낮은 합병증 비율이다 [5].
2. 본론
2.1. 저장진피의 술 전 처리
저장진피는 수술 시작 전 최소 20 분 동안 항생제와 함께 생리 식염수에 담구어 수화를 시킨 후 양쪽에 환자 혈액을 도포한다. 그런 다음 식염수로 씻어 내면 한쪽에만 혈액이 남게 되는데 [그림 1], 혈흔이 남은 쪽이 Buck씨 근막 쪽을 향하도록 한다. 저장진피의 크기는 음경이 이완된 상태에서 요도해면체부위를 제외한 두 해면체의 둘레를 측정하고, 관상구에서 음경의 기저부까지 거리를 측정하여 결정하여 절단하고 이식하기 전에 다수의 mesh 절개창을 만든다 [그림 2].
2.2. 수술 방법
수술 전 수술부위를 농축 된 베타딘 용액으로 피부를 소독하고 2% 리도카인과 0.5% 부피바카 인(2 : 1)을 혼합 한 마취제로 음경 기저부와 치골 아래 부위에 국소 마취한다. 수술적 접근은 치골하절개와 환상절개의 두 가지 방법으로 하며, 치골하절개 시 음경 피부괴사 및 피부봉합 부위의 창상파열과 같은 합병증이 적기 때문에 선호되는 되고 있다.
2.2.1. 치골하절개
치골 하 부위에 가로, Z- 성형 또는 역 V-Y 성형 피부절개를 하고 더 깊이 접근하며 윤상인대를 절개하여 Dartos 근막이 발견 될 때까지 박리한다. Dartos 근막은 근위 등쪽 음경에서 수직으로 3 ~ 4 cm 절개하여 Dartos 근막을 음경 뿌리의 Buck씨 근막에서 분리한다. 이후 음경을 빼내기 위해서 근위부 Dartos 근막에 횡절개를 하는데, 음경원위부의 피부와 Dartos 근막의 혈관과 림프 공급의 중단으로 발생되는 부종을 방지 하기 위해서 횡절개는 될 수 있으면 적게 하여야 한다.
검지 손가락을 절개 부위에 삽입하여 음경을 빼내어 관상부까지 Dartos 근막을 Buck씨의 근막에서 분리한다. 원위부 Dartos 근막은 귀두의 접합부의 하부 Buck씨 근막에서 분리하여야 원위부에 저장진피 고정이 용이하고 오목하게 피부가 원위부에서 함몰 되는 것을 방지 할 수 있다. 귀두가 윤곽이 그려 질 때까지 부드럽게 Metzenbaum으로 절개하면서 양측으로 박리하며, 이때Buck씨 근막 손상으로 말단 신경과 혈관 손상이 발생 할 수 있으므로 주의를 기울여야 한다.
준비된 저장진피는 Dartos 근막과 Buck씨 근막 사이에 두고 고정하는데, 혈흔이 남아있는 쪽을 Buck씨 근막쪽으로 향하게 하여 4-0 흡수성 바이크릴 봉합사로 8곳의 음경에 고정한다. 근위부와 원위부에 각각 3곳, 양측면 중앙에 각각 1곳으로 총 8곳이며 측면은 음경해면체와 요도해면체 접합부에 고정하는 게 중요하다. 저장진피는 Buck씨 근막에 혈관과 신경을 압박하지 않고 발기 시 당기는 것을 방지하기 위해 약간 느슨하게 고정해야 한다 [7]. 이식편의 고정이 끝나면 음경을 원래의 위치로 하고 헤모백 유치후 창상부위를 봉합한다. 피부의 과도한 긴장은 정맥 울혈과 피부 괴사를 유발할 수 있으므로 피부가 너무 빡빡하면 이식편을 더 얇게 만들어야 하며, 헤모백은 24-48시간 정도 유치한다 [그림 3].
그림 3. Allografting with Infrapubic Incision. (a,b) The double Z plasty incision is made. (c) The incision area is spread open until the Dartos fascia is found. (d,e) The index finger is inserted into the incision area to pull out the penis. (f,g) The Allograft is fixated onto the penis with 4-0 Vicryl at eight points: three on the coronary sulcus, three on the proximal penis, one on the center of allograft at both corporospongiosum borders. (h) The penis is placed back into its original position. (i) The Dartos fascia, subcutaneous tissue. and skin are sutured. A small drain is placed by the pump in the in the infrapubic area.
2.2.2. 환상절개
포경 수술을 받은 사람의 경우는 음경의 둘레 포경 수술 부위를 절개하며, 포경 수술을 받지 않은 경우 관상 부위 아래 1 ~ 1.5 cm 지점에 절개를 하고 필요에 따라 과도한 피부는 약간 제거한다. 음경 둘레확대만을 위해 수술 할 경우, 음경 말단 피부로 흐르는 혈액 공급의 차단을 최소화 하기 위해 음경 복부 부분까지 확장하지 않고 배부만 부분 절개를 하는 것이 좋다 [그림 4]. Buck씨 근막에 도달 할 때까지 절개한 다음 Dartos 근막을 Buck씨 근막에서 음경의 기저부까지 분리 한다.
준비된 동종 이식편을 Dartos 근막과 Buck의 근막 사이에 놓고 치골 하 절개 방법과 동일한 방식으로 고정한다. 그런 다음 피하 조직은 4-0 흡수성 바이크릴 봉합사로 봉합하고 피부는 4-0 비 흡수성 모노 필라멘트 나일론 봉합사로 봉합 한다. 포피의 제거를 원치 않는 환자에서는 귀두가 포피안쪽으로 함몰 되는 것을 방지 하기 위해 음경 기저부에 봉합사로 임시 고정을 하며 5일 내에 제거한다. 이때 포피는 최대 몇 달 동안 부어 오르는 경우가 있는데, 포피가 상대적으로 뻣뻣하면 부분적인 dorsal slit을 해야 한다 [7].
그림 4. Allografting with partial circumcision incision. (a) Preoperative penis with silicone ring on under coronary sulcus. (b,c) Partial incision without extending into the ventral part is made is made until the Buck's fascia is reached. Then the Dartos fascia is separated from the Buck's fascia to the root of the penis. (d) Allograft is placed in between the Dartos fascia and Buck's fascia (e) The penis is placed back into its original position. (f) The Dartos fascia, subcutaneous tissue. and skin are sutured.
2.3. 술 후 처치
음경을 메디폼과 거즈로 감싸고 3 M 밴드로 약간 압박하여 감는데 너무 압박하면 피부 부종이나 괴사가 발생하므로 주의 하여야 한다. 이식편 생착은 최소 4일의 고정이 필요하므로 압박치료는 5일 정도로 유지하여야 한다 [7].
이식편은 혈장 흡수라고 하는 과정을 통해 조직층에서 체액을 흡수하여 처음 24 ~ 48시간 동안 생존하며, 48 ~ 72시간에 혈관이 증식하고 혈류가 형성된다. 4일째가 되면 혈관이 재건되어 혈액 순환이 되고 콜라겐이 생성되기 때문에 대부분의 경우 이식편의 생존은 5일내에 결정된다 [7].
처음 2일은 항생제(아미노글리코사이드 + 세팔로스포린)를 정맥주사 하고, 이후 경구 항생제(세팔로스포린)를 7-10일 정도 복용하도록 한다. 나일론은 환자의 상태에 따라 수술 후 최소 8 ~ 12일 에 완전 제거하고, 성관계는 수술 4주 후에 하도록 한다. 흡연과 음주는 수술 전 최소 1주일, 수술 후 2주까지 금하도록 하는데 이는 환자의 이식편의 생존에 매우 중요하다.
저자는 동종 저장진피로 음경확대수술을 받은 24명의 환자를 2년 이상 관찰하였는데, 24건의 수술 중 20건(83%)이 성공적이었다. 저장진피가 2명에서 흡수되었고, 한 명은 부분적 피부 괴사, 다른 한 명은 감염이 발생하였다. 발기되지 않은 상태에서 2년 후 평균 둘레는 7.6 cm에서 10.8 cm로 평균 2.2 cm 증가 하였고, 평균 길이는 6.5 cm에서 8.9 cm로 평균 2.4 cm 증가하였다.
2.4. 합병증
음경 피부 부종이 가장 흔한 형태의 합병증으로 대부분의 경우는 약간의 압박 드레싱으로 개선되지만, 음경 내 삼출물이 많은 경우는 흡입해야 한다. 가장 심각한 합병증은 음경 피부 괴사와 감염인데, 가장 흔한 감염원은 피부에 있는 포도상 구균이다. 감염을 예방하기 위해서 수술 전 및 수술 후 항생제 투여, 수술 부위 베타딘 소독, 항생제 용액으로 수술 중 수술부위 충분한 세척이 중요하며, 이러한 합병증이 발견되면 가능한 빨리 저장진피를 제거해야 한다 [8]. 다른 합병증으로는 피부 함몰, 절개 봉합선 파열, 음경 길이와 기능에 심각한 영향을 미칠 수 있는 저장진피의 섬유화와 재흡수 등이 있다 [9].
3. 결론
문헌상 AlloDerm®을 사용한 음경 둘레확대 수술의 결과와 합병증에 대한 약간의 데이터만 보고 되고 있다. 저자 경험에 의하면 적절한 환자에게 MegaDerm®을 사용하여 음경둘레확대수술을 하는 것은 합병증을 최소화하면서 성공적인 결과를 가져 왔다. 그러나 음경 피부 괴사 또는 저장진피 섬유화와 같은 심각한 삶을 변화시키는 합병증이 드물게 발생할 수도 있으므로 신중한 수술 절차와 수술 후 관리가 필수적이다. 만족스러운 결과를 얻으려면 술자는 피판 괴사, 상처 파열, 보기 흉한 음경 흉터 형성을 방지하기 위해서 피판 디자인과 수술 기법의 원리에 대한 성형수술의지식이 필요하다.
아직까지 음경확대수술에 대한 데이터가 불충분하기 때문에 무작위 임상 시험을 포함한 과학적 방법론적 연구를 추가로 수행 할 필요가 있고, 이러한 결과를 보다 효과적으로 평가하고 강화하기 위해 음경 크기가 개인적으로 그리고 객관적으로 어떻게 인식되는지 평가하는 표준화 된 방법을 설정하는 것도 필요하다고 생각한다.
