1. 서론
전립선비대증으로 대표되는 남성의 하부요로증상(LUTS)는 전통적으로 저장증상과 배뇨증상, 배뇨 후 증상으로 나누어 진다. 이중 저장증상은 방광의 감각 변화, 주간 빈뇨, 야간뇨, 절박뇨, 절박요실금 등으로 특징지어진다. 남성의 하부요로증상은 연령 증가와 함께 악화되는 경향을 보이며, 70세 이상부터는 저장증상의 유병률이 높아진다 [1]. 중증 하부요로증상이 있는 환자들을 조사해보면, 약 90% 환자에서 IPSS 배뇨증상 점수가, 76%에서 저장증상 점수가, 66% 에서는 배뇨증상과 저장증상에 대한 점수 모두가 높았으며, 유럽 세 나라의 대규모 인구 기반 연구인 EpiLUTS연구에서는 전체 14,139명의 남성 중 45.5%가 저장증상을 가지고 있었지만, 대부분 배뇨증상이나 배뇨 후 증상과 동반되어 있었고 저장증상을 단독으로 가지고 있는 남성은 9.1%로 보고되어 저장증상은 다른 증상들과 동반되는 경향이 많음을 알 수 있다 [1,2]. 30세에서 80세 남성 중 중등도 이상 저장증상의 유병율은 절박뇨가 10.9%, 빈뇨가 5.4%, 야간뇨(2회 이상)가 4.3%, 요실금이 1.7% 로 보고되어 절박뇨가 가장 많았다 [3].
2. 본론
2.1. 생활습관변화 및 행동치료
저장증상 개선을 위해서는 체중을 조절하고, 카페인과 알코올 섭취를 제한해야 한다. 야간뇨 증상이 있는 환자라면, 저녁 및 야간 수분섭취를 제한하는 것이 도움이 된다. 방광훈련이나 골반근육운동 등의 행동치료도 추천된다 [4].
2.2. 약물치료
2.2.1. 항무스카린제
AUA 가이드라인에 따르면, 저장증상이 중등도 이상인 하부요로증상이 있는 남성에서 항무스카린제는 단독 또는 알파차단제와 함께 사용될 수 있는 치료 옵션이다 [5].
항무스카린제의 효과를 보는 주요 연구들은 고전적 약물인 tolterodine 과 효과 및 안정성을 비교하였는데, STAR study에서는 약물용량을 유연하게 조절한 연구에서 solifenacin 군이 tolterodine 군과 비교하여 24시간 절박뇨 횟수, 절박 요실금 횟수 등이 적었으며, 부작용 면에서 통계적 차이가 없음을 보고하였다 [6]. Fesoterodine과 tolterodine을 비교한 연구에서는 fesoterodine 8mg이 tolterodine ER 4mg보다 빈뇨, 절박뇨 및 OAB-q 의 symptom bother domain 설문에서 나은 결과를 보였으나 입마름, 변비, 급성요폐 발생은 더 많았다 [7].
2.2.2. 항무스카린제 + 알파차단제
항무스카린제와 알파차단제의 병용요법은 각각의 단독요법이나 위약군과 비교하여 환자가 표현한 주관적 개선뿐 아니라 IPSS 총점 및 절박뇨, 빈뇨, 야간뇨 점수에서 더 나은 개선을 보일 수 있다 [8]. 치료 전 요역동학검사에서 배뇨근과활동성이 있는 환자에서는 그렇지 않았던 환자에 비해 알파차단제와 항무스카린제 병용요법의 효과가 더 좋은 것으로 보고되고 있다 [9]. 알파차단제(tamsulosin)를 사용하다가 항무스카린제(solifenacin)를 추가한 경우 알파차단제만 유지하는 것 보다 절박뇨 횟수가 1회 이상 감소하나, 급성 요폐 발생은 더 높을 수 있음(solifenacin과 tamsulosin 병용군 중 3%환자에서 급성요폐 발생)을 고려하여야 한다 [10].
2.2.3. 베타3 수용체 작용제 + 알파차단제
AUA 가이드라인에 따르면, 중등도 이상의 저장증상이 있는 남성에서 베타3 아드레날린 수용체 작용제(beta3- adrenoreceptor agonist: β3 agonist)는 알파차단제와 병용하여 사용할 수 있는 치료방법으로 소개하고 있다 [5].
이 두 약제를 병용하면 알파차단제 단독과 비교하여 약물치료 8주 후 OABSS 총점 뿐 아니라 야간뇨, IPSS 총점, IPSS 저장증상 점수, 1회 배뇨량, 최고 요속, 삶의질점수 등에서 의미 있는 개선이 보이게 되며, 배뇨 후 잔뇨량은 증가하나 급성 요폐는 보고되지 않았다 [11]. 65세 이상 남성에서 알파차단제를 사용한 후 저장증상이 남아있는 경우 베타3 아드레날린 수용체 작용제인 mirabegron 50 mg 를 추가한 연구에서는 추가 12주 후 1회 배뇨량이 유의하게 증가하였고 OABSS 설문지 총점, 야간뇨, 절박뇨 관련 점수 및 IPSS 설문지 총점, 빈뇨, 야간뇨, 절박뇨 점수가 감소하며, 배뇨 후 잔뇨는 유의미한 차이가 없어 배뇨 후 잔뇨의 증가 없이 저장증상이 개선되었다고 보고하였다 [12].
2.2.4. 알파차단제 + 항무스카린제 vs. 베타3 수용체 작용제
알파차단제(silodosin) 사용 후 항무스카린제(fesoterodine 4 mg), 또는 베타3 작용제(mirabegron) 추가 시 효과를 비교한 연구에서는 약물치료 12주 후 항무스카린제 추가군에서 베타3 아드레날린수용체 작용제 추가군 보다 IPSS 삶의질점수와 OABSS 총점, OABSS 절박뇨점수, 절박요실금 점수의 의미 있는 개선이 보였으며, 배뇨근 과활동성 완화율이 더 높았다. (52.6% vs. 28.9%, p=0.03) 배뇨 후 잔뇨는 항무스카린제 추가군에서만 16 ml 까지 유의하게 증가되었다 [13].
한편 전립선비대증으로 인한 폐색증상에 사용하는 약물들(알파차단제와 5-알파환원효소억제제)도 저장증상 개선에 역할을 한다.
2.2.5. 알파차단제
하부요로증상에 대해 알파차단제로 치료받은 4800명 이상의 환자 중, 저장증상이 주 증상인 그룹을 따로 분석해 보았을 때 알파차단제(tamsulosin) 12주간 치료 후 약 30% 정도의 IPSS total score 감소 및 저장증상과 관련하여 절박뇨, 야간뇨, 빈뇨 점수 및 삶의 질 점수가 개선되었다 [14]. 알파차단제의 저장증상 개선 효과는 알파차단제가 방광 목과 전립선 내부의 평활근의 긴장도를 감소시키며, 하부요로의 동맥 관류 및 방광 용량을 증가시키고, 방광기능장애 및 저장성 하부요로증상을 만들 수 있는 폐쇄성 동맥질환 및 이에 수반되는 만성 방광허혈에 대한 반대작용을 하기 때문으로 설명되고 있다 [15]. 그러나 알파차단제 치료 후에도 50% 이상에서는 절박뇨, 빈뇨, 야간뇨가 남아있으므로, 증상이 남아있는 환자에서는 항무스카린제나 베타3 수용체 작용제 추가가 필요할 것으로 보인다 [14].
2.2.6. 5-알파환원효소억제제
5-알파환원효소억제제(5-ARI)도 저장증상 개선에 효과가 있다. 105명의 환자에게 dutasteride 단독으로 12개월간 사용한 연구에서는 12개월 후 IPSS 저장증상 점수 및 OABSS 총점의 유의미한 감소와 함께 요역동학검사 상 총 방광용적(maximal cystometric capacity) 의 증가가 관찰되었고 불수의적 배뇨근 수축(involuntary detrusor contraction) 이 보였던 환자도 50명에서 27명으로 감소하였다 [16]. 긴 기간 추적한 연구에서 dutasteride 단독 치료 군은 투약 27개월 이후부터 tamsulosin 단독 치료군 보다 나은 IPSS 저장증상점수 개선을 보였으며, 이는 추적관찰을 마친 4년까지 유지되었다 [17]. 저장증상에 대한 5-ARI의 치료효과의 근거로는 배뇨근량의 감소로 인한 방광 구조와 기능의 리모델링이 제시되었다 [18].
2.2.7. 알파차단제 + 5-알파환원효소억제제
알파차단제와 5-ARI 병용요법의 경우, 병용 3개월 이후부터 IPSS 저장 점수가 dutasteride 단독요법보다 의미있게 감소되고, 12개월 이후부터는 tamsulosin 단독요법보다 더 나은 결과를 보이며 이 효과는 4년 이상 유지되었다 [17].
알파차단제 또는 알파차단제와 5-ARI 병용치료를 6개월 이상 하였는데도 저장증상이 남아있는 환자들을 대상으로 요역동학검사를 해 보면 약 62.4%에서 방광출구폐색이 관찰되었음을 보고한 연구가 있어, 약물치료 후에도 저장증상이 지속되는 경우 방광출구폐색에 관한 검사와 이에 대한 적절한 치료를 고려해야 한다 [18].
