1. 서론
여성에서의 과민성 방광은 국제요실금학회(International Continence Society (ICS))의 정의상 “어떠한 요로감염이나 명백한 병리학적 이상이 없는 상황에서 절박성 요실금의 유무에 관계없이 대게 빈뇨와 야간뇨가 동반된 절박뇨”를 말한다 [1]. 대규모 역학 연구에 따르면 건강한 성인에서의 전체적인 과민성 방광의 유병률은 남성은 약 10.8%, 여성은 약 12.8%로 알려져 있다 [2]. 이러한 과민성 방광의 병태생리학적 기전은 현재까지는 명확하진 않지만 주로 방광과 요도로 가는 신경 전달 경로의 흥분/억제 균형 장애와 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 과민성 방광에서 절박성 요실금의 존재 유무에 따라 과민성 방광 wet 과 dry 로 구분 지을 수 있다.
복압성 요실금은 신체적 활동에 의한 불수의적인 소변의 배출로 정의하며 주로 40~50대의 여성에서 유병률이 가장 높다고 알려져 있다 [3]. 복압성 요실금의 발생 기전은 크게 두 가지의 원인으로 알려져 있는데, 첫번째는 방광 경부와 요도를 지지하고 있는 구조물의 약화로 인한 요도의 과활동성이고 두번째는 외상, 방사선 치료, 이전 골반내 수술 기왕력, 신경학적 질환이나 고령 등에 의한 내요도괄약근의 약화이다.
과민성 방광의 치료는 크게 행동치료를 포함한 보존적 치료, 약물 요법, 그리고 수술적 치료가 있다. 특히, 수술적 치료 보다는 보존적 치료와 약물 요법 등의 비 수술적 치료를 먼저 고려하고 약물 치료에서도 항콜린제 사용와 관련된 인지 장애 때문에 환자의 여러 가지 요인을 고려해서 환자와의 충분한 상의 하에 치료 법을 선택하는 것이 좋다. 복압성 요실금의 치료 또한 과민성 방광과 마찬가지로 행동치료를 포함한 보존적 치료, 약물 치료, 그리고 수술적 치료가 있는데 주로 일차적 치료로 사용되는 방법은 보존적 치료이며 약물 치료는 그 종류와 효과가 아직까지 미미하며, 대게 보존적 치료로 효과가 잆는 경우 수술적 치료를 고려한다. 이번 종설에서는 두 질환의 치료 방법 중 행동 치료에 대해 알아보고자 한다.
2. 본론
2.1. 과민성 방광 및 절박성 요실금의 행동치료
과민성 방광의 행동치료에는 크게 두 가지로 분류할 수 있는데 첫번째는 식습관이나 배뇨 습관 등의 생활 습관 교정이고 두번째는 방광 훈련이나 골반 바닥 근육 강화 훈련 등의 훈련 요법이다. 간략한 내용은 표 1에 제시되어 있다 [표 1]. 하지만 여러 가이드라인에도 명시가 되어 있듯이 행동 치료 단독으로는 큰 효과가 없으며 반드시 약물 치료 등과 함께 시행해야 환자 증상 개선에 효과가 있다고 알려져 있다.
표 1.
과민성 방광과 절박성 및 복압성 요실금의 행동 치료
| 과민성 방광 및 절박성 요실금 | 복압성 요실금 |
| 생활 습관 교정 | |
| 수분 섭취 제한 | 비만 치료 및 체중 감량 |
| 카페인 제한 | |
| 금연 | |
| 행동 치료 | |
| 골반 바닥근육 강화 훈련 | 골반 바닥근육 강화 훈련 |
| 방광 훈련 | |
2.1.1. 생활 습관 교정
2.1.1.1 수분 섭취 제한
대개 임상에서 과민성 방광 치료를 위해 수분 섭취 제한을 하는 경우가 많다. 하나의 대규모 무작위 시험에서 약 25%의 환자에서 과민성 방광의 증상 개선이 있었지만 절박성 요실금의 개선은 없었다 [4]. 하지만 과도한 수분 섭취 제한은 변비나 갈증 등의 수분 부족으로 인한 부작용이 발생할 수 있기 때문에 환자 개인 마다 다르게 접근하는 것이 중요하고 환자에게 반드시 수분 섭취 제한에 따른 부작용의 발생 위험이 있다는 사실을 언급할 필요가 있다.
2.1.1.2 카페인 제한 및 금연
한 개의 종설에 의하면 총 12개의 관찰연구에서 카페인 섭취와 하부요로 증상과의 관계를 증명하였다. 연구에 의하면 카페인 섭취를 줄이는 것이 절박 요실금을 포함한 절박뇨 증상을 개선시키는데 유의미한 결과를 보인다고 하였다. 하지만 연구에 포함된 대부분의 환자들 구성이 불규칙 적이어서 어느 정도의 편향이 존재하였다 [5]. 또한, 하나의 대규모 관찰 연구에서 금연이 절박뇨와 빈뇨, 그리고 절박성 요실금의 증상을 개선시킨다는 결과가 보고되었다 [6].
2.1.2. 행동 훈련 요법
2.1.2.1 방광 훈련
방광 훈련이란 점진적으로 배뇨간격을 늘리면서 배뇨 시간을 규칙적으로 정하는 프로그램이다. 방광 훈련의 궁극적인 목표는 절박뇨 증상을 개선하고 배뇨 간격을 늘리면서 방광 용적을 늘리고 이에 따른 절박 요실금 증상을 개선함으로써 삶의 질을 높이는 것이다. 하지만 방광 훈련에 대한 구체적인 방법은 아직까지 명확하게 정립되어 있지 않다. 한 개의 종설에서 항콜린제와 방광 훈련을 병행하였을 때 증상 개선에 통계적으로 유의한 결과를 나타내었다 [7]. 하지만, 주관적인 증상은 개선되었지만 객관적인 지표는 큰 차이가 없었다고 한다.
2.1.2.2 골반 바닥근육 강화 훈련
골반 바닥근육 강화 훈련은 절박뇨 증상과 배뇨근 수축, 그리고 절박 요실금 증상을 동시에 개선하는데 목표를 두는 방법이다. 이러한 골반 바닥근육의 강화는 골반 바닥근육 수축능력의 강화와 골반 바닥의 형태를 변형함으로써 나아가 배뇨근 수축을 효과적으로 억제하고 요도를 안정화시켜 요도 기능을 개선하는데 효과가 있을 것이라는 이론적 근거를 두고 있다. 현재까지 총 11개의 무작위 임상 연구 중, 5개의 임상 연구에서 골반 바닥근육 강화 훈련이 과민성 방광 증상을 개선하는데 효과가 있다는 결과를 나타내었다.
2.2. 복압성 요실금의 행동치료
복압성 요실금의 행동치료는 과민성 방광이나 절박성 요실금과 달리 골반 바닥근육 훈련이 대표적인 행동치료 방법으로 알려져 있고 생활 습관 교정에는 체중 감량이나 비만 치료 같은 골반 바닥근육을 약화시킬 수 있는 인자를 제거하는 방법이 효과적이라고 알려져 있다.
2.2.1. 비만 치료 및 체중 감량
비만은 하부 요로증상과 복압성 요실금에 중요한 위험 인자로 알려져 있다. 특히, BMI와 복압성 및 절박성 요실금과는 양의 상관관계를 가지고 있다 [8]. 비만 수술과 요실금과의 관계를 조사한 연구에서 비만 수술을 받아 체중 조절에 성공한 환자들이 요실금 빈도도 줄었다는 연구 결과를 보고 하였다 [9].
2.2.2. 골반 바닥근육 강화 훈련
앞서 과민성 방광 및 절박성 요실금의 행동 치료에도 이용되는 골반 바닥근육 강화 훈련은 앞에서 언급한 대로 그 원리와 작용 기전은 같다고 볼 수 있다. 골반 바닥근육 강화 훈련은 단독으로 시행할 수도 있고 근전도나 초음파, MRI 등의 여러가지 바이오 피드백과 같이 시행할 수도 있다. 또한 전기 자극술과 같이 시행되기도 한다.
골반 바닥근육 강화 훈련의 효과에 대한 연구는 예전부터 현재까지 상당히 많이 진행되어 왔다. 대규모 무작위 임상 연구에서 골반 바닥근육 강화훈련을 시행 받은 복압성 요실금 환자와 어떠한 치료도 시행 받지 않은 환자와 비교하였을 때 통계적으로 유의미한 차이가 있었다고 한다. 또한, 물리치료사와 같은 테라피스트의 관리 감독하에 시행하는 훈련이 절반 정도의 환자에서 수술적 치료만큼의 효과가 있다고 한다 [10]. 하지만 장기적인 효과에 대한 연구는 그 결과가 10%에서 70%까지 다양하기 때문에 아직까지는 긍정적인 효과가 있다고 하기는 어렵지만 단기적 관점에서 보았을 때는 그 효과가 유의미하게 좋기 때문에 훈련 강도를 장기간 동안 지속할 수 있다면 단기적 효과 에서와 같은 효과를 볼 수 있지 않을까 한다.
골반 바닥근육 강화 훈련과 함께 전기 자극 치료도 시행이 가능하지만, 현재까지 보고된 연구에 따르면 전기 자극 치료를 시행한 경우와 그렇지 않은 경우와 비교하였을 때 복압성 요실금 증상의 개선에 통계적으로 큰 차이는 보이지 않고 있다. 한편, 고령의 여성에서도 골반 바닥근육 강화 훈련이 효과가 있다고 알려져 있는데 몇 개의 연구에서 65세 이상의 고령 여성에게 골반 바닥근육 강화 훈련을 시행한 결과 절박성 및 복압성 요실금 증상이 개선되었을 뿐 아니라 삶의 질 또한 개선이 되었다는 결과를 나타내었다 [11].
