1. 서론
2. 본론
2.1. 구강점막 요도성형술의 장점
2.2. 구강점막 채취(buccal mucosa harvest) 및 이식(graft)의 과정
2.3. 1차의료기관에서 구강점막 요도 성형술을 시행할 때 고려할 점
2.4. 수술 후 관리 및 추적관찰
3. 증례
3.1. 검사 소견
3.2. 수술과정
4. 수술 후 경과
5. 결론
1. 서론
요도 협착은 비뇨기계 질환 중 진료실에서 드물지 않게 만나는 질환이다. 요도 협착은 요도내 상피하 결합 조직(subepithelial connective tissue)에 상처가 생김(scar formation)으로 인해서 요도 내경이 좁아져 발생한다 [1]. 이중 구부 요도 협착은 주로 회음부 수상(straddle injury), 의인성 손상, 염증 및 특발성 요인에 의해 발생하게 된다 [2].
요도 협착을 치료하는데는 다양한 수술 방식이 있다. 그 중 구강 점막을 이용한 요도성형술(buccal mucosa substitution urethroplasty)은 1-2회 이상의 요도 절개술 및 요도확장술 후 재발이 강하게 의심될 때, 협착의 부위가 다발성(multiple site stricture) 이거나 협착의 부위가 2 cm 이상으로 단단문합술 등의 술기가 어려울 때 고려할 수 있는 적절한 술식이다. 구강점막 요도성형술과 단단 문합술(anastomotic urethroplasty)의 배뇨 및 성적 기능(sexual function)에 관한 메타분석 연구에서는 두 수술군 간의 배뇨기능은 비등하나, 구강점막 요도성형술이 발기부전과 합병증의 면에서 우월함을 보였다 [3]. 최근에는 반복적인 내시경 수술(endoscopic dilation or incision)은 실패 가능성이 높고, 재수술률이 높아서 조기에 요도성형술(urethroplasty)을 시행하는 것이 점점 더 권고되고 있다 [4].
2. 본론
2.1. 구강점막 요도성형술의 장점
구강점막은 떼어낸 후 구강내 회복이 빠르고(inner cheek의 경우 1-3주) 부작용이 적다. 점막 이식 후 요도에서는 생착이 잘되고 재발률이 낮다. 수술 과정이 복잡하지 않고 재발율이 적어 전부 요도 협착(anterior urethral stricture)의 치료에 적극적으로 권장된다.
2.2. 구강점막 채취(buccal mucosa harvest) 및 이식(graft)의 과정
구강 점막은 아랫입술 안쪽 또는 뺨 안쪽에서 채취(harvest)가 가능하다. 일반적으로 전신마취 하에서 뺨 안쪽에서 점막을 채취한다. 2005년 Stefan 등은 뺨 안쪽에서 채취하는 것이 아랫입술 안쪽에서 채취하는 것보다 장기간의 관찰에서 환자의 만족도가 더 높았다고 보고하였다 [5]. 전신마취를 하고 적절한 기도가 확보가 된다면 환자의 불편감을 줄이고 감각적인 이상(numbness or tightness)이 적은 뺨 안쪽에서 채취를 하는 것이 적절하다. 그러나 척수마취를 하였을 때는 아랫입술 안쪽에서 채취하는 것이 환자의 호흡유지에 방해가 안되고 시야 확보에 유리하며 점막 자체의 면적도 충분히 획득할 수 있다. 아랫입술 안쪽의 수술부위가 불편감이 좀 더 있을 수 있으나 회복에는 큰 차이는 없는 것으로 보인다.
구강 점막을 이식(graft)하는 방식에도 다양한 술기적 제안이 있으나 현재까지는 성공률과 부작용의 면에서 어떤 술기가 더 우월하다고 할 수 없다 [6]. Dorsal onlay에 비해서 ventral onlay 방식은 요도박리(urethral mobilization)를 다 하지 않아도 되어 술식이 간단하고 빠른 장점이 있다. Barbagli 등의 연구에서 ventral, dorsal 또는 lateral 쪽에 붙이는 이식은 비슷한 성공률(83% to 85%)을 보였으며 수술의 결과는 이식편의 위치와 관련이 없었다 [7,8]. 반대로 dorsal onlay 가 ventral onlay보다 재발의 측면에서 우수하다고 보고한 연구(Pansadoro et al., 2003)가 있으나 케이스가 적어 큰 의미를 두기는 어렵다 [9]. Dorsal onlay (Barbagli technique)과 dorsal inlay (Asopa technique) 방식의 전향적 무작위 연구에서는 두 가지 방식의 성공률에는 차이가 없다는 보고가 있다 [10]. 그러나 2025년 Mousa 등은 ventral onlay가 dorsal onlay 술식보다 성기능의 보존면에서 우월하다고 보고하였다(12개월차 영구적인 발기부전 1.7% vs 13.7%, p< 0.012). 이는 요도의 박리(urethral mobilization)를 최소화하고 intercrural space의 신경 손상을 덜 시키기 때문으로 판단된다 [11].
2.3. 1차의료기관에서 구강점막 요도 성형술을 시행할 때 고려할 점
1차 의료 기관에서는 마취의 어려움 및 술기의 복잡성, 시간적인 제약 등으로 요도절개술 또는 요도확장술 같은 짧은 시간내에 할 수 있는 시술 및 수술이 주로 행해진다.
본 의료기관(서울아산비뇨의학과의원)에서는 몇 차례의 요도성형술(단단 문합술, 회전피판 요도성형술(rotational flap urethroplasty))등을 거쳐 척수 마취하 또는 부분 마취하에서도 충분히 요도 수술이 가능함을 확인하였다 [12]. 또한 구강점막의 채취전에는 치과용 마취주사(에피네프린, 리도카인 혼합제)를 사용하여 출혈의 위험을 낮추고 수술 전후의 적절한 관리(입안세척 및 가글링)를 통해서 안전한 수술이 될 수 있을 것으로 판단하였다 [13].
수술은 구강점막의 획득(buccal mucosa harvest) 및 회음부 박리(perineal dissection)가 동시에 이루어지는 방식(2명의 술자가 동시에 진행)이 시간을 줄이는데 용이하다. 만약 1인의 술자가 전체 수술을 다 진행한다면 회음부 접근을 먼저 해 요도의 협착 부위를 절개한 후 이어서 필요한 만큼의 이식편을 구강에서 획득하는 것이 용이할 것이다.
또한 수술 후 입원 기간을 어떻게 할 것인가에 대한 문제가 있다. 수술 후 일찍 활동하는 것은 통증 조절 및 이식편의 흡수 및 동화(graft imbibition and inosculation)에 불리할 것이라고 생각된다. 그러나 당일 입원 군과 장기 입원 군 간의 비교 연구에서는 일찍 퇴원하고 활동하는 것이 큰 문제가 없음을 시사하였다 [14,15]. 수술 부위가 깊지 않고 출혈량은 JP drain을 거치하여 혹시 있을지 모르는 혈종 및 요 누출을 확인할 수 있어 수술 후 1일째 퇴원 또는 당일 퇴원도 가능할 것으로 보인다. 당일 입원 또는 다음날 퇴원하는 환자군과 장기 입원하는 환자군의 수술 성공률에 큰 차이가 없음을 보이는 보고(94% and 97%, 74.7% vs. 76.8%)가 있었다 [16].
2.4. 수술 후 관리 및 추적관찰
수술 후 급성기에는 구강의 청결 관리가 중요하여 가글을 수시로 해주고 수술 당일부터 적절한 온도(뜨겁지 않은)의 식사도 가능하다. 향후 구강의 봉합사는 구강 상태에 따라 적절하게 제거하여도 된다. 수술 후 단기간 내에 퇴원할 경우 소변주머니(urine bag)의 관리가 중요(역류되지 않도록) 하며 입원 기간에 상관없이 도뇨관은 2-4주에 제거하는 것이 일반적이다 [17]. 도뇨관을 제거할 경우에는 미리 역행성 요도 조영술을 시행하여 수술부위에 문제가 없는지 확인하고 요류 측정 검사를 시행하여 환자의 배뇨상태를 점검한다 [18]. 경우에 따라 요누출(urine extravasation)이 있을 때 도뇨관 거치를 더 유지하는 것도 도움이 된다. Kamyar등의 연구는 영상에서 요누출이 확 된다면 추가로 14일 도뇨관을 더 거치할 것을 권고하고 있다 [19].
요류측정검사는 술자마다 차이는 있지만 이후에는 주로 3,6,12개월째 시행한다 [20]. 추적 관찰 중에 협착의 재발 또는 불편감이 있을 경우 요류 측정 검사 및 필요시 역행성 요도 조영술 및 요도 방광내시경을 시행하는 것이 도움이 된다.
3. 증례
본 증례의 환자는 75세 남성으로 타원에서 알파차단제를 수년간 지속적으로 복용함에도 배뇨불편감이 지속되어 본원에 내원하였다. 환자는 8년전에 직장암 수술을 받았고 수술 당시 도뇨관 삽입을 하였다. 이후 배뇨곤란으로 요도 확장술을 한차례 시행하였다고 한다. 현재까지 직장암의 재발 소견은 없이 경과 관찰 중이며 기타 질환은 없었다.
3.1. 검사 소견
환자의 전립선증상점수(IPSS)는 35점(5555555-6)으로 약뇨 및 급박뇨를 호소하였다. 특히 야간에 빈뇨가 수십 분에서 한 시간 간격으로 심하여 숙면이 어려웠다. 요류 측정검사에서 최대 요속은 2.0 ml/sec (배뇨량 224 ml, 잔뇨량 27 ml)에 불과할 정도로 매우 약하였다. 경직장 초음파에서 전립선은 19 cc로 방광목이 잘 열려 있었다. 전립선의 폐색이 환자의 하부 요로증상의 주원인이 아니라 판단하여 추가로 내시경 및 역행성 요도조영술을 시행하기로 하였다.
연성 방광내시경은 요도 입구를 잘 통과하였으나 Fossa navicularis에서 약간 좁아져 Male metal sound를 이용하여 16Fr까지 부분적으로 확장하였다. 구부 요도에 pin point stricture 소견이 확인되었으며 더 이상의 진입은 어려웠다.
역행성 요도 조영술(retrograde urethrogram) 소견에서는 Fossa navicularis의 좁은 부분(A)은 확장 이후여서 저명하지는 않았고 구부 요도에 다발성 요도 협착(B)이 확인되었다.
3.2. 수술과정
3.2.1. 수술준비 및 마취
Bupivacaine을 이용하여 척수마취를 시행하였으며 high lithotomy position으로 충분히 perineum이 잘 노출되도록 하였다. 마취 전 구강점막(lower lip의 안쪽)을 떼어낼 부분의 안쪽으로 치과용 국소마취주사(리도카인염산염수화물 에피네프린주 1:100,000)를 이용하여 세 군데 국소마취를 하였다.
3.2.2. 요도의 노출 및 박리, 절개
deep bulbous urethra가 노출될 수 있도록 회음부에 incision을 5 cm 이상 충분히 넣었다. Fat 층을 열고 bulbospongiosus muscle을 확인한 후 splitting procedure로 근육층을 midline으로 아래쪽으로 열어주어 요도를 노출시켰다. 구강점막은 ventral onlay 방식으로 요도의 좌측 옆면에(lateral placement)에 심어주기 위해서 환자의 좌측으로 요도의 박리를 1-2시 방향까지 진행하였다.
Male metal sound (19Fr)를 요도에 삽입하여 정상 요도의 경계를 찾고 좁아진 요도를 그림과 같이 약 2시 방향에서 세로로 열어 미리 거치한 가이드와이어가 보이는 것을 확인하면서 근위부의 정상 요도가 확인되기까지 절개하였다. Pin point로 좁아진 손상된 urethral bed에 vertical incision을 넣어준 후 12, 3, 6, 9 시 방향에 suture를 위한 nylon tagging suture를 해 주었다.
3.2.3. 구강점막의 채취(buccal mucosa harvest)
구강점막 채취(술자; 추민수)는 회음부 박리가 어느정도 진행된 후 동시에 진행하였다. 아랫입술 안쪽의 구강 점막 조직은 50 mm × 10 mm로 fat층을 포함하여 충분한 두께가 유지되도록 하였으며 출혈은 심하지 않았다. 4-0 vicryl로 상처를 봉합하였다.
3.2.4. 구강점막의 이식(buccal mucosa graft)
구강점막은 4-0 vicryl을 이용하여 12시 방향에서부터 시계 방향으로 continuous suture로 6시 방향까지 suture (3 stitch마다 locking suture 시행함) 하였다. 특히 anastomosis site의 재협착 또는 상처 열림이 일어날 수 있기 때문에 이에 유의하여 tension이 가지 않도록 하였으며 proximal 부위의 남는 구강점막은 재단하여 urine pooling이 발생하지 않도록 하였다.
이후 12시 방향에서 반시계 방향으로 6시방향까지 continuous suture로 마무리하였다. Foley catheter를 귀두부에 거치한 후 leakage test를 통해서 새는지 확인하였고, 12시 방향 interrupted suture를 한 부위에서 새는 소견이 보여 같은 4-0 vicryl로 보강하여 주었다. 이후 3,9시 방향에 reinforce suture를 하였다.
수술 부위에 Jackson-Pratt (JP) Drain을 거치 한 후 bulbospongiosus muscle을 가능한한 이전과 비슷한 상태로 닫아주었다. 회음부의 skin을 4-0 vicryl로 닫아준 후 수술을 종료하였다.
4. 수술 후 경과
수술 후 환자의 입안에 경도의 통증 및 당김(tightness) 증상이 있었으며 수시로 가글을 해 주었다. 저녁식사부터는 식힌 죽으로 식사가 가능하였고 구강내 연고를 발라 상처 회복에 도움이 될 수 있도록 하였다. POD 1일차에 Jackson- Pratt (JP) Drain량은 20 cc정도로 경과 양호하여 퇴원하였으며 이후 만 3일이 경과하여 배액량이 10 cc 미만으로 제거하였으며 2일에 한번씩 내원하여 상처 소독을 시행하였다. 수술 후 일주일이 경과되어 음낭에 요누출로 인한 것으로 보이는 농양소견이 있어 개방 드레싱(open dressing)을 시행하여 일주일 정도 경과 후 상처가 호전되어 다시 봉합하여 주었다.
수술 25일차에 역행성 요도 조영술 소견에 요누출이 없고 좁아진 부분이 없음을 확인하고 도뇨관을 제거하였다. 도뇨관 제거 후 당일 요류 측정검사(uroflowmetry)에서 최대 요속 16.1 ml/seconds(배뇨량: 218.5 cc/ 잔뇨량: 18 cc)를 보여 배뇨 상태가 상당히 개선됨을 확인하였다. 환자는 수술 후 간헐적인 빈뇨 소견이 있어 미라베그론 50 mg 1일 1정 복용하였다. 수술 후 1개월째 전립선증상점수(IPSS)는 8점(2112002-1)으로 야간뇨가 특히 2회정도로 호전되고 약뇨도 상당히 개선되어 환자의 삶의 질 점수도 개선되었다. 3개월 째까지 경과관찰 중으로 재발 및 특이 소견은 없었다.
