Case report

MAIN

  • 1. 서론

  • 2. 본론

  • 3. 증례

  •   3.1. 증례 1) 음경부 요도의 단단문합술

  •   3.2. 증례 2) 이전 회음부 손상이 있었던 환자의 게실(urethral diverticulum)을 이용한 음경부 요도의 성형술

  • 4. 결론

1. 서론

요도협착은 주로 요도의 직접적인 손상 또는 외부의 손상으로 발생한다. 비뇨기계 술기 후 발생하기도 하고, 혹은 오랜 도뇨관 삽입 후에 발생하기도 한다. 요도가 좁아졌을 때 초기에는 배뇨가 시원하지 않고, 힘을 주는 등의 증상이 나타나며, 협착이 심해지면 상당한 폐색으로 소변을 거의 보지 못할 수도 있다. 좁아진 뒷부분에 압력이 증가할 경우 요도 게실을 만드는 경우도 생긴다. 이에 따라 요로감염이 생기기도 하며 적절한 치료를 받지 못할 경우 방광의 기능 저하 및 신기능 저하까지 야기할 수 있다 [1].

요도협착은 그 부위와 협착의 길이, 정상적인 요도의 상태에 따라서 치료 방법이 달라지기도 한다. 협착의 길이가 길지 않고 부분적(focal stricture)일 경우 요도확장술(sound dilation)을 하거나 또는 요도내시경을 통해 요도절개술을 시행할 수 있다 [2]. 2-3회 이상의 요도 확장술, 요도절개술을 시행한 후에도 빈번한 재발이 있을 경우 같은 술기를 반복하는 것보다 요도성형술(urethroplasty)를 고려하는 것이 바람직하다 [3].

2. 본론

개원가에서도 요도협착은 심심치 않게 볼 수 있다. 요로결석 및 전립선비대증 수술 등 비뇨의학과 수술 및 술기가 늘어나는 것과 무관하지 않다. 이번에 소개할 2가지 증례는 본원에서 시행한 요도 성형술 수술 사례로 두 수술 모두 부분 마취하에 시행하였다. 첫 증례는 음경부 요도의 단단 문합술이며 두번째 증례는 게실을 이용한 피판 요도 성형술(lotational flap urethroplasty)이다.

대부분의 음경 수술시 부분마취(Dorsal penile nerve block)만으로 충분하다 [4]. 특히 음경부 요도협착에 대한 음경성형술의 경우에도 부분마취 및 심부 요도해면체 마취를 병행할 경우 적절한 마취가 가능하다 [5].

3. 증례

3.1. 증례 1) 음경부 요도의 단단문합술

50대 남성으로 3년 전부터 있었던 원인 불명(특발성)의 후천적 전부 요도 협착을 주소로 내원한 환자이다. 타원에서 요도 절개술(VIU)및 요도 스텐트를 시행한 기왕력이 있으며 요도확장술도 몇차례 시행하였다.

환자의 국제전립선 증상점수표(IPSS) 점수는 19점으로 배뇨시 약뇨 및 배뇨통을 호소하였다. 요도확장술을 시행하였을 때 길게는 1개월, 짧게는 며칠 후 증상이 재발되었다.

<역행성 요도방광조영술 및 내시경 소견>

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그림 1.

역행성 요도방광조영술; 음경부 요도의 1 cm 미만(0.5 cm) 부분적인 요도협착이 있었으며 이외요도부위 및 조영된 방광은 정상으로 보였다. 내시경에서 focal한 요도협착이 확인되었다.

<요류 측정검사>

배뇨량 180 cc에서 요속은 7 ml/sec의 약뇨로 요도협착 환자에서 흔히 관찰되는 전형적인 flat한 양상의 그래프가 확인되었으며 잔뇨는 거의 없었다.

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그림 2.

단단문합술의 과정: 요도협착의 부위를 충분히 절제하였으며 배부 요도는 남겨서 봉합이 수월하도록 하였다.

<단단문합술>

수술전 음경피부를 피판으로 사용하여 요도를 넓혀주는 피판 성형술을 계획하였으나 이전에 음경확대 기왕력으로 인해 혈류가 좋지 않았다. 따라서 단단문합술로 변경하여 진행하였다. 1) 환자의 음경 root부위에 0.2% 리도카인을 12시, 3시, 6시, 9시 방향으로 국소주입하였다. 특히 요도해면체까지 마취를 시행하였다. 2)이전 포경수술 라인으로 부분적 포경 라인 절개를 시행하였다. 3) 요도를 박리하고 19 Fr 도뇨관을 삽입하여 협착부위(요도입구에서 3 cm 하방의 0.5 cm 협착)를 찾고 협착 부위의 위아래로 절개하였다. 4) 협착이 있는 섬유화된 조직을 절제하되 배부의 요도부위는 3-4 mm 정도 남긴 후 이외 정상적인 부분을 4-0 vicryl로 문합(interruppted suture)하였다.

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그림 3.

수술 전후 요류측정검사

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그림 4.

수술 전후 역행성요도방광 조영술

수술 후 도뇨관은 2주간 거치하였으며 도뇨관 제거 전 역행성 요도조영술을 재시행하였다. 이전의 약뇨 및 야간뇨 소견이 호전되었으며 전립선증상점수도 19점에서 2점으로 호전되었다. 다만 발기시 음경의 만곡(penile ventral curvature)이 10도 이내로 생겼으나 큰 불편은 없었다.

3.2. 증례 2) 이전 회음부 손상이 있었던 환자의 게실(urethral diverticulum)을 이용한 음경부 요도의 성형술

증례 2) 50대 남성

14-16세에 교통사고로 회음부를 다치고 요도가 파열된 후 2년 동안 방광루를 유지하고 있었으며 이후 요도 성형술을 시행하였다. 환자는 음료를 조금만 드셔도 소변이 마려운 빈뇨 및 절박뇨가 있었다. 전부 요도에 게실이 있어 배뇨 후 남는 소변(urine pooling) 때문에 속옷이 젖는 것을 주소로 내원하였다.

국제전립선증상점수표(IPSS)는 20점으로 저장 증상 및 배뇨 증상의 불편감이 심하였다. 경직장초음파 및 요류측정검사를 시행하였으며 전립선의 크기는 16 cc로 방광목이 잘 열려있었다. 최초 소변검사에서 배뇨량 180 cc에서 요속은 8.2 ml/sec로 잔뇨는 적었다. 농뇨 소견(Micro WBC: 15-20)으로 시행한 배양검사 결과 Morganella morganii (More than x10(5) CFU/ml)이 있었다.

육안상 음경부 요도가 볼록하게 주머니를 형성하고 있었으며 역행성요도조영술에서 두군데의 심한 협착이 있고 게실 소견이 확인되었다. 요도방광내시경에서 요도 입구(urethral meatus)는 이상이 없었으며 협착 부위로 내시경은 통과되지 않았다.

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그림 5.

역행성요도조영술: urine pooling이 있었으며 근위부 및 원위부 폐색이 확인됨. 조영제 주입시 방광이 작게 조영됨.

음경부 요도의 요도 협착 부위의 개선이 필요하며 게실을 이용한 요도협착 부위 수술 및 게실을 줄여주는 방식으로 교정이 가능할 것으로 판단하였다. 빈뇨 및 절박뇨 소견에 대해서 약물처방(mirabegron 50 mg)을 하기로 하였다.

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그림 6.

게실을 이용한 요도성형술(rotational flap urethroplasty using diverticular sac)

<수술방법>

수술은 penile root block을 시행하였다. 리도카인 0.2% 10 cc를 충분히 주입하였으며 요도입구를 절개 및 확장하여 skin을 내리고 preputial skin flap을 쓰기 위해서 flap을 ventral side에서 만들었다.

distal stricture 부위를 노출시키고 16Fr 도뇨관을 삽입하여 stricture site를 연 후 diverticulum부위를 박리하여 rotational flap 방식으로 요도를 만들어 주었다. proximal stricture point를 노출하였을 때 좁은 부위가 확인되었고 sac의 아래쪽을 돌려 좁은 부분을 덮어주였으며 요도의 협착부위를 교정한 후 피부는 4-0 vicryl로 봉합하였다.

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그림 7.

수술 전후의 역행성 요도 조영술 결과

수술 후 협착부위는 어느 정도 교정되었으며, 외관상 요도게실도 눈에 띄게 호전이 되었다. 수술 전 역행성요도조영술을 시행하였을 때 방광까지 조영이 잘 되지 않았던 것에 비하면 수술 후에는 방광의 조영이 빠르게 됨을 확인할 수 있었다. 방광조영시 방광의 육주화(bladder trabeculation)가 관찰되었다.

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그림 8.

수술 전후의 요류측정 검사

환자의 요속은 수술 전후 큰 변화는 없었다. 다만 수술 전보다 배뇨후 잔뇨량이 줄었으며 소변의 요도 잔류량이 적어져 배뇨후 요점적 증상이 상당히 개선되었다.

4. 결론

요도협착은 재발이 흔하고 치료가 쉽지 않은 경우가 많다. 여러 차례의 요도확장술 및 요도절개술을 시행한 후 환자들의 수술에 대한 만족감이 떨어지게 된다. 요도협착이 반복적으로 재발하거나 협착부위가 길고 복잡한 경우 반드시 요도성형술을 통해서 교정하는 것이 필요하며 외상 후의 요도협착 또한 근본적인 요도성형술이 필요한 경우가 많다. 음경부 요도 협착의 경우 음경부분마취를 통해서도 충분히 수술이 가능하므로 적절한 치료방식을 선택하는 것이 환자에게 도움이 될 것이다.

References

1

Lee YT. Urethral Injury, Korean J Urol, 2006

10.4111/kju.2006.47.3.221
2

Hampson LA et al., Male urethral strictures and their management, Nat Rev Urol, 2014

10.1038/nrurol.2013.27524346008PMC4123447
3

Wessells H et al., Urethral Stricture Disease Guideline Amendment (2023), Journal of Urology, 2023

10.1097/JU.000000000000348237096574
4

Arthur S et al., Dorsal Penile Nerve Block, StatPearls [Internet], 2023

5

Soydan H et al., Tubularized incised plate urethroplasty in adults under local anaesthesiaUretroplastia en adultos mediante incisión y tubularización de la placa uretral bajo anestesia local, Revista Internacional de Andrología, 2015

10.1016/j.androl.2014.06.002
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