1. 서론

60세 이상의 남성 중 50% 이상이 하부 요로 증상을 겪는다. 양성 전립선 비대증(Benign prostate hyperplasia, BPH)은 삶의 질에 큰 영향을 미치는 가장 흔한 양성 질환으로 하부요로증상(Lower urinary tract symptoms, LUTS), 급성 요폐, 요로 감염, 혈뇨 등의 증상으로 환자에게 나타날 수 있다. BPH는 사망률과 이환율을 높이며, 치료 비용도 상당히 높다. BPH의 근본적인 병태생리는 나이와 호르몬이 관련 있는 것으로 알려져 있지만, 현재에도 상당 부분이 불명확하기에 예방에는 한계가 있다. 일반적으로 BPH는 양성 전립선 비대(Benign prostate enlargement, BPE)로 이어지며, 이는 다시 배뇨 곤란을 특징으로 하는 양성 전립선 폐쇄(Benign prostate obstruction, BPO)로 발전할 수 있다.

현재 널리 처방되는 약물은 α-blocker (AB)와 5α-reductase inhibitors (ARI)이다. 1970년도에 이러한 약재가 소개되고, BPH와 관련된 LUTS의 초기 치료는 약물 요법을 우선적으로 사용하는 방향으로 변화해왔다. 대규모 무작위 대조 연구에서 장기적인 약물 치료는 BPH로 인한 LUTS를 완화하는 데 있어 긍정적인 효과를 보여주고 있다. 1980년도 이후로 임상의에게 BPH의 1차 치료로 약물 치료가 보편적으로 이루어 지면서, 외과적 치료는 차츰 지연되었다. 현재는 수술 치료의 보편적인 적응증으로 주로 약물 치료에 반응하지 않거나 합병증이 발생한 환자에게 제한되고 있다.

그러나 이러한 수술이 지연된다면, 외과적 치료의 부정적인 결과를 증가시킬 수 있다는 우려가 있다. 한 관찰 연구에 따르면, 장기간의 약물 치료 후에 수술을 받는 환자 들에서는 더욱 고령이고, 동반 질환이 더 많으며, 전립선 크기가 상대적으로 클 수 있어 수술 전후 합병증의 위험성이 높아질 수 있음을 시사하였다. 그와 상응하여, 최근에 최소침습수술 방법과 새로운 기기의 소개로 수술의 경과가 보다 간결해지고 수술 전후 합병증의 위험성이 낮아지고 있다 [그림 1]. 저자는 이 글에서 BPH 치료에서 조기 외과적 개입의 잠재적 이점에 대해 논의하려한다.

그림 1.

History of Medical and Surgical Treatment [1]

2. 본론

BPH의 치료에 있어 조기에 수술을 고려해야 하는 이유에 대하여 치료 효과와 비용의 측면에서 약물치료와 비교하여 논의해 보고자 한다.

2.1. BPH의 치료에서 조기 수술의 긍정적인 효과

약물 치료와 수술적 치료를 직접 비교한 무작위 대조 시험은 없다. 약물 치료의 효능은 여러 연구에서 입증되었다. MTOPS 시험에서는 Finasteride를 복용하면, 수술 필요성 또는 급성요폐의 위험을 감소시켰으며, CombAT 시험에서는 Dutasteride를 복용하면 급성요폐와 관련된 BPH 관련 수술의 전체 상대 위험도가 감소하는 것으로 보고하였다. 이와 비교하여, 수술적 치료는 IPSS 감소 및 Q max의 증가와 관련하여 약물 치료보다 더 나은 결과를 보인다. 수술적 치료의 효과에 대한 여러 전향적 연구들은 종합하였을 때, Qmax의 평균 증가는 12.7 mL/s로 약물 치료의 대략 4배로 추정할 수 있다. IPSS 증상 점수 감소는 경요도전립선절제술(Transurethral resection of prostate, TURP) 후 기저치에서 85% 감소했으며, 이는 약물 치료보다 희망적으로 보인다. 또한, Finasteride를 복용한 환자에서 전체 BPH와 관련 증상(LUTS, 요로 감염, TURP)의 10년 누적 발생률이 총 36.5%였으며, 이는 주로 LUTS에서 감소를 보였고 TURP 위험 감소에는 통계적으로 유의미한 차이가 없었다. 이러한 연구의 결과들은 간접적으로 초기 약물 치료가 장기간 유지가 되어도 결국 수술 치료가 필요할 수 있음을 시사한다.

2.2. 지연된 수술적 치료의 부정적인 결과

지연된 수술적 치료로 인해 배뇨근 기능에 미치는 부정적인 영향은 여러 연구에서 보고하였다. Flanigan 등은 BPH 진단 시 Watchful Waiting이후 TURP를 받은 환자들이 진단 시 즉시 TURP를 받은 환자들에 비해 더 부정적인 결과를 보였다고 밝혔다(Qmax: +4.7 ml/sec vs. +8.7 ml/sec). 이는 만성적인 폐색이 2차적으로 배뇨근에 악 영향을 주는 것으로 해석할 수 있다. Izard 등은 1988년에 TURP를 받은 환자들이 2008년에 수술을 받은 환자들에 비해 급성/만성 요폐의 발생률이 낮았다고 보고했다(1988년: 22.9%/14.6%, 2008년: 42.9%/39.3%). 게다가, 수술 후 요도 카테터를 거치하고 퇴원한 환자들이 1988년에(12.5%) 비해 2008년에(23.6%) 더 많았으며, 수술 전 수신증 발생률도 1988년에 수술을 받은 환자에서 낮았다(1998년: 12.5%, 2008년: 7.1%). 또한 Mayer 등은 1989년에 수술을 받은 환자들이 2007년에 수술을 받은 환자에 비해 배뇨 실패 위험이 더 낮았음을 발견했다(1989년: 2.4%, 2007년: 6.2%). 약물 치료 또는 수술적 치료 후에 환자에서 Qmax와 IPSS가 개선되어도, 두 가지 치료법에서 방광 출구 폐색을 호전시키는 시점과 그와 관련된 장기적인 효과는 동일하지 않다. Bulut 등은 약물 치료 또는 수술 치료(TURP)의 치료 전후 3개월 동안 Qmax, IPSS, 전립선 저항 지수(prostate resistive index) 및 방광 저항 지수(bladder resistive index)를 측정했다. 그 결과 TURP 후에는 모든 지표가 개선되었지만, 알파 차단제에서는 방광 저항 지수가 개선되지 않았음을 발견했다. 이는 수술 없이 장기간 약물 치료만 받은 환자에서 방광 저항 지수의 높게 지속되어 요폐와 수신증의 비율이 높을 수 있음을 시사한다. 그 외에도 10년이상의 장기간 또는 국가데이터를 이용한 대단위 추적관찰 연구에서도 약물 치료와 수술을 비교하였을 때, 수술적 치료가 IPSS의 더욱 분명한 호전과, BPH의 진행된 증상인 요폐와 요로감염의 위험에서 더욱 자유로울 수 있음을 제시하고 있다고 할 수 있다.

2.3. 약물 치료의 부작용과 전립선 수술 발전

약물 치료의 효능은 오랜 기간 대단위 연구 들에서 입증되었으며, 그의 부작용은 또한 널리 알려져 있다. 대표적인 부작용으로 성기능 저하는 5ARI를 복용하는 환자에서 보일 수 있고, 이런 환자 들에서 고등급의 전립선암이 상대적으로 높게 관찰되기에 전립선암에 대한 추적관찰을 정기적으로 시행해야 한다. 약물 치료는 전통적인 수술적 치료와 비교한다면, 가능한 합병증 발생률이 낮다. 하지만, 최근의 경요도 수술 기구와 미세 침습 수술법의 발전으로 인해 출혈, 역행 사정 및 발기부전과 관련된 부작용이 줄어들었다. 일례로 HoLEP 수술은 부피가 큰 전립선에서도 출혈 위험, 입원 기간 및 재치료율을 유의하게 줄였다. 또한, 최근 소개되어진 Rezūm, Urolift, Aquablation과 같은 새로운 기술은 발기부전 및 역행 사정의 위험을 줄였다. 이러한 신의료 기술과 관련된 여러 연구에서 다 년간의 Urolift과 Aquablation으로 치료 후 추적관찰 중에 IPSS와 Qmax의 개선을 확인하였고, 수술 전과 후의 성기능의 차이가 없으며, 약물 치료에 비해 적을 수 있음을 확인하였다.

2.4. 수술적 치료의 비용 효율성

Disantostefano는 20년 간의 1000명의 BPH를 진단받은 남성 코호트에서 약물 치료와 관련된 비용과 효과에 대하여, 약물 치료가 10년간 지속된다면 TURP보다 전체 지출이 크다고 설명했다(TURP: $8,900,000 vs. 약물 치료: $15,000,000). 한국에서 발표된 한 연구에서는 환자가 약물 치료를 지속한지 76 개월 기점으로, 진단부터 수술을 받은 환자들보다 의료비용 지출이 유의하게 높았으며($3987 vs. $3036), 본인 부담 비용도 약물 치료가 수술보다 높다고 제시하였다($1842 vs. $1436). 양쪽 치료의 비용은 대략 5년 후 동일하였으며, 5년 후에는 약물 치료의 비용이 증가했다 [그림 2].

그림 2.

Long‐term cost comparison between surgical and medical therapy for benign prostatic hyperplasia: a study using hospital billing data [22]

3. 결론

BPH/LUTS는 50대 이후의 남성에서 발생하는 흔한 질환으로, 인구의 노령화가 진행됨에 따라 전체 인구에서의 유병자 비율은 지속적으로 증가하게 되고 이로 인해 개인과 사회적 관심은 증가할 것으로 예상된다. 그리하여 임상의가 BPH 환자를 진단함과 동시에 초기에 가장 적절한 치료 접근법을 결정하는 것은 중요하다. 최근 수년간 AR과 5ARI의 도입으로 BPH의 수술적 치료는 일반적으로 지연되어 이루어져 있으나, 우리는 지금의 시점에서 조기 수술적 치료에 대한 잠재적 이익에 대해 재평가 해보아야 하겠다. 첫째, 조기 수술 치료의 장점은 증상 개선에 있어 우수한 효율성이다. 여러 연구 들에서 수술 치료가 약물 치료보다 증상 개선과 요속 증가에 우월한 결과를 제시하고 있다. 둘째, 의료 기술의 발전은 전통적인 수술적 치료에서 보이는 부작용들의 위험을 낮출 수 있다. 셋째, 조기 수술 치료가 장기적으로는 비용 효율적이라는 주장이 제기되고 있다. 앞선 연구 들에서 장기간의 개인/사회가 부담하는 의료 비용이 약물 치료가 조기 수술 치료보다 더 클 수 있음을 설명하고 있다.

하지만, 초기 약물 치료의 긍정적인 부분도 있다. 수술만큼 효율적이지는 않지만, 약물 치료 역시 BPH/LUTS의 증상을 상당히 개선하고, 임상적 진행 위험을 감소시키며, 요폐를 감소시킨다. 이미 오랜 기간 사용되어 온 AR과 5ARI는 안전하고 안정적인 부작용 스펙트럼을 가지고 있다. 또한, 의료 기술의 발전으로 고령의 환자가 전립선이 큰 상태라도, 수술의 복잡성이 완화되어 지연된 수술적 치료에도 그 합병증의 위험성은 낮아질 것으로 기대된다. 하지만, 그동안 약물 치료의 대유행기에서 차츰 지연되어가고 있었던 전립선의 조기수술에 대한 역할은 이제 재평가가 되어야 하겠다.

결론적으로, 임상의는 BPH 환자의 치료를 시작할 때, 조기 수술이 필요한 환자를 잘 선택하고, 적절한 예상 치료 기간을 결정하는 것이 필요하다. 조기 수술 치료는 BPH로 인한 LUTS의 개선에 효과적이고, 전립선 수술의 비약적인 발전으로 수술에 따르는 위험과 성기능에 대한 부작용이 완화되고 있다. 비용 효율성 측면에서도 개별적인 환자의 접근에 근거하여 경제적 상황과 치료 방법의 선호도, 위험에 대한 포용 정도를 고려하고, BPH의 치료 방법을 조기에 유연하게 선택해야 하겠다.