1. 서론
2. 본론
2.1. 유병률 및 발생기전
2.2. 증상 및 진단
2.3. 고환염전의 수술적 치료
2.4. 고환염전의 진단 및 치료 과정에서의 법적인 분쟁 및 리스크
3. 결론
1. 서론
고환통에는 다양한 원인이 있다. 고환통의 원인을 살펴보면 먼저 감염질환인지 아닌지 판단을 해야 하며, 그 원인이 되는 질환은 부고환염, 고환염, 부고환-고환염(epididymo-orchitis)이 대표적이다. 이외 음낭에 물이 찼는지(음낭수종), 종괴 또는 종양이 있는지, 또는 부고환 및 정삭에 물이 차거나 낭종(spermatocele)이 있는지, 정계정맥류(varicocele)로 인한 통증도 확인한다. 때로 하부 요로결석의 방사통으로 한쪽 고환이 아프기도 하다. 고환염전은 이러한 여러가지 고환 통증의 원인 중 시간을 다투는 비뇨기계의 대표적인 응급 질환이다. 고환을 잡고 있는 정삭이 꼬이면 허혈성 통증이 진행되고 시간내에 정복되지 않으면 고환을 잃을 수도 있기 때문이다. 통증의 양상은 갑자기(sudden onset), 심하게(severe) 한쪽으로(unitlateral scrotal pain) 발생한다.
환자들은 고환통증에 관련된 초기 증상 발현 시 대형 병원의 응급실보다는 접근성이 좋은 1차 의료기관(비뇨의학과)을 먼저 방문하는 경향이 있다. 환자가 고환의 통증을 명확히 호소할 경우 1차 의료기관에서 도플러 초음파, 엑스레이, 소변검사 등을 빠르게 진행하여 고환통증의 원인을 감별하고 수술적 정복까지 빠르게 진행할 수 있는 이점이 있어 응급 고환염전 치료에 유리한 점이 많다. 특히 부분마취가 가능한 청소년기 및 젊은 성인기에 고환 염전의 발생 빈도가 높기에 일선 비뇨의학과 전문의의 역할이 상당히 중요하다. 이번 원고에서 고환염전의 진단 및 치료에서 짚고 넘어가야 할 부분들을 살펴보고 법적 분쟁사례의 분석 내용을 통해 환자의 진료에 참고가 도움이 되었으면 한다.
2. 본론
2.1. 유병률 및 발생기전
고환염전은 모든 연령대에서 다 나타날 수 있으나 젊은 남성에서 가장 흔하다 [1]. 2022년도 보고된 국내 연구에서 10년간 남성의 고환 염전 발생률은 10만 명당 2.02건, 19세 미만 남성의 경우 10만 명당 6.99건으로 유아기 또는 청소년기에 가장 많이 발생하였다. 총 고환 보존률은 75.22%였으며, 소아에서 79.91%로 높았다. 고환 절제술 비율은 유아기와 고령 환자에서 높았다 [2].
국내 연구를 보면 지역과 상관없이 각 지역 전체 남성 인구에서 약 2% 내외의 유병율을 보이며 20-30%의 확률로 고환제거를 시행하는 것으로 확인된다. 즉 네 명중 한 명의 꼴로 고환을 살리지 못하는 경우를 경험하게 된다 [2].
여러 연구에서 통증 발현 후 6시간 이내 수술 시 고환 생존률은 약 90–100%, 7–12시간에는 80% 전후, 24시간을 넘기면 10–20%까지 감소하는 것으로 보고된다. 따라서 실질적인 골든타임은 ‘가능한 한 6시간 이내, 늦어도 12시간 이내’로 보는 것이 타당하다 [3,4].
고환 염전의 대부분(사춘기 및 성인 남성)은 초막 내에서 정삭이 도는 초막내 염전(intravaginal torsion)이며, 벨 클래퍼 변형(Bell-clapper deformity)이 있을 때 더 발생이 쉽다. 이는 고환을 감싸는 고환초막이 정상보다 높게 부착되어 고환과 부고환이 종처럼 쉽게 움직이게 한다. 주로 신생아에서는 고환초막이 하강하여 음낭에 완전히 고정되기 전에 고환과 정삭 전체가 꼬이는 것을 초막외 염전(extravaginal torsion)이라고 한다 [5].
고환 염전으로 정삭이 꼬일 경우 고환은 저산소증, 산화 스트레스, 염증, 그리고 궁극적으로 임신 가능성에 대한 손상(fetal harm)과 세포자멸사(apoptosis)를 초래한다. 장기간의 허혈 후 재관류는 염증과 산화 손상을 악화시켜 생식세포의 자멸사(germ-cell apoptosis)를 어렵게 만들고 여러 복잡하고 다양한 신호전달 경로(호중구 활성화, 내피세포 기능 장애, 사이토카인 방출, 스트레스 관련 유전자 발현)로 인해 생식세포 사멸(germ cell death)로 이어져, 환측 고환 불임(subfertility or sterility)이 될 수 있다 [6].
그림 3.
고환염전의 기전 Normal anatomy (A). Location of the spermatic cord twisting in extravaginal (B) and intravaginal (C) testicular torsion. 출처: [7]
2.2. 증상 및 진단
고환염전은 25세 미만에서 그 빈도가 많고 그 중에서도 청소년기에 집중된다. 고환염전이 발생했을 때는 고환이 붓고, 만졌을 때 딱딱하게 촉지되며(hard testis on palpation), 평소보다 심하게 위로 올라가 있으며(high-riding testis), 고환거근반사의 소실(cremasteric reflex; 허벅지 안쪽 피부를 자극했을 때 같은 쪽의 고환이 위로 올라가는 현상)과 더불어 구역감 및 구토까지 동반될 수 있다 [8].
고환염전 증상 점수(a scoring system to diagnose testicular torsion in children, The TWIST scoring system)는 고환염전을 의심하여 도플러 초음파를 봐야 할 환자들을 구분하는데 큰 도움이 된다 [9,10]. 이중 고환의 꼬임으로 인한 부종 및 촉진시 매우 딱딱한 고환상태는 각각 2점을 줄 정도로 명확한 증상 중의 대표적이다. 고환거근반사(Cremasteric reflex)가 사라지는 경우를 확인할 수도 있으나 그렇지 않을 때도 많다(1점) [8]. 증상 점수의 합계가 높을수록 고환염전의 가능성을 높게 보았다. TWIST 5점 이상인 환자는 특히 1차 의료기관이라 하더라도 고환염전을 강력히 의심하고 즉시 수술 또는 지체 없는 전원을 고려해야 한다. 반대로 TWIST 2점 이하이며 임상 양상이 비전형적인 경우에는 도플러 초음파를 이용한 감별을 하는 것이 타당하다.
표 1.
고환염전 증례 환자(그림 4)의 TWIST 점수
교과서에서 자주 등장하는 프렌 징후(Prehn sign; relief of pain with testicle elevation)는 고환염전을 예측하는 소견으로 보기에는 신뢰성이 떨어진다 [11]. 고환 염전 환자의 약 33%에서 프렌 징후가 양성(고환을 들어 올렸을 때 통증이 완화되면 부고환염일 가능성이 높음)으로 나타났다는 보고도 있으며, 이는 해당 징후만으로 염전을 배제할 수 없음을 의미한다 [12].
컬러 도플러 초음파는 고환염전 진단에서 핵심적인 영상 검사이지만, 그 결과 해석에 있어 임상적 판단이 중요하며, 혈류가 완전히 차단되지 않은 초기 염전의 경우에는 위음성(false-negative; 혈류가 확인됨)이 발생할 수 있다 [13,14]. 염전 초기 단계나 부분 염전의 경우, 고환 혈류가 유지되거나 오히려 증가(정맥 울혈로 인한)된 것처럼 보일 수 있다는 것을 명심해야 한다. 따라서 고환 내 혈류가 유지되는(preserved flow) 경우에는 고환염전 진단 시 중요한 초음파적 특징(소용돌이 징후 “whirlpool sign”, 고환의 불균일한 에코 등)을 확인하고, 임상적 의심이 강할 때는 초음파에서 혈류가 보이더라도 수술적 탐색을 지연해서는 안된다 [15].
정삭의 꼬임(twisting of the spermatic cord)은 완전 및 불완전 꼬임 모두에서 가장 특이적이고 민감한 소견이다. 소용돌이 징후(whirlpool sign)는 고환 바로 머리 쪽에 동심원 층이 있는 층상 덩어리를 말하며, 이는 꼬인 정삭의 형태를 의미한다. 일반적으로 세로 및 사선 탐촉자 방향을 사용하여 시각화하며, 영상 평면을 기울여 정삭의 경로를 보여줄 수 있다. 완전 꼬임 상태에서는 고환과 부고환 모두에서 혈류가 없는 것이 특징이다. 여기서 주의할 점은 소용돌이 징후(whirlpool sign)는 정확하게 진단될 경우 소아 및 성인 집단에서 고환염전의 매우 확실한 징후로 볼 수 있지만 신생아에서의 역할은 제한적이라는 것이다 [16].
고환 통증 발작이 있다가 자연적으로 해소되는 경향을 보이는 간헐적 고환 염전(ITT; intermittent testicular torsion)은 상당히 주의하여 관찰하여야 한다. 통증을 호소하다가 진료실에 도착해서는 통증이 없어지기도 하여 이미 자연스레 정복된 고환 상태는 정상적으로 보인다. 그러나 이러한 발작이 최소 2회 이상 진행되는 경우에는 급성 고환염전의 가능성 및 고환을 상실할 가능성에 대해서 충분히 설명하여야 한다 [17]. 급성 고환 염전 환자의 최대 50%가 간헐적 고환 염전으로 인한 것으로 추정되는 고환 통증을 최소 한 번 이상 경험했다는 보고가 있다 [18]. 전형적인 간헐적 고환 염전(ITT) 병력이 반복되는 경우, 초음파가 정상이더라도 양측 고환고정술을 권고하는 것이 안전하다.
부고환염-고환염은 염전이나 자발적으로 꼬인 고환의 모습과 매우 유사한 경우가 있다. 명확한 부고환염은 초음파에서 고환이 완전히 정상이고 혈류의 증가 및 부종 소견이 부고환에만 국한된 경우를 말한다. 그러나 진료실에서는 간혹 진단이 애매한 경우를 접하게 된다. 혈류의 이상소견과는 달리 고환이 위로 올라가 있고 너무 단단하게 촉지되며 애매할 경우에는 고환염전의 가능성을 배제할 수 없다.
영유아일수록 검사에 대한 순응이 어렵고 스스로 통증에 대한 묘사도 어려워 감별은 더욱 어려워진다. 특히 복통, 구역감 등 고환 통증이 아닌 비특이적인 증상의 호소로 인해 다른 검사를 하고, 고환에 대한 평가가 늦어지는 경우도 종종 발생한다. 신생아기에는 통증의 표현이 불가하고, 대체로 보호자가 음낭 부위의 이상(피멍이 든 것 같은 색의 이상, 단단하게 만져짐)을 발견하는 경우가 대부분으로 도플러 초음파로 확인 후 고환염전이 의심이 된다면 지체없이 상급 의료기관으로 전원을 결정해야 한다.
간혹 초음파로 진단이 어려울때는 핵의학 검사(Scrotal scintigraphy)를 해 볼 수 있으나 핵의학 검사는 시행까지 시간이 많이 소요되어, 명확한 임상 증상이 있는 환자에게 불필요한 진단 지연을 초래할 수 있으며 따라서 임상적으로 고환 염전이 강력하게 의심되는 경우 영상 검사 없이 즉시 수술적 탐색(surgical exploration)을 권장한다 [19,20].
2.3. 고환염전의 수술적 치료
고환염전에 대한 성공적인 치료의 핵심은 빠른 진단과 수술적 개입이다 [3]. 조기에 진단하면 고환은 거의 손상 없이 정복될 수 있고 고환이 괴사된 경우에는 고환절제술이 필요하다.
고환염전 시 도수정복(manual detorsion)은 고환으로 가는 혈류를 빠르게 회복시켜 고환을 살릴 가능성(testicular salvage rate)을 높이는 중요한 초기 응급 처치의 역할을 한다. 이는 확정적인 수술적 치료까지의 시간을 버는 역할을 하며 성공적으로 정복될 경우, 환자의 극심한 통증이 즉각적으로 완화될 수 있다. 그러나 통증 악화 또는 고환 위치 이상 시 도수정복은 즉시 중단하고 수술적 탐색을 권고해야 한다. 이미 시간이 많이 지체된 경우에는 도수정복은 어렵고, 효과도 없을 것이다. 도수정복에 성공하더라도, 고환염전의 근본적인 원인을 해결하고 재발을 방지하기 위해서는 반드시 빠른 시일 내에 수술적 고정술(orchiopexy)을 시행해야 한다. COVID-19 판데믹 시기에 환자들의 수술 치료가 늦어지는 경우가 세계적으로 심각하였다. 당시 두 기관의 연구(14세 미만의 소아 90명, 2020~2022년)에 의하면 부종이 없고, 증상발현 6시간 이내의 고환염전에 대해서 도수정복을 시행하면 수술까지 시간을 벌 수 있어 효과적이라고 하였다 [21].
신생아 및 영유아의 고환염전의 수술 시 전신마취가 필요하지만 협조가 되는 소아 및 청소년기 이상의 환자들은 부분마취(spermatic cord block)만으로 충분히 고환 수술이 가능하다 [22,23]. 이는 빠르게 수술을 진행해야 하는 고환응급질환에서도 매우 유리하다. 정삭마취는 가는 바늘(예: 27G)을 사용하여 피부를 통과시킨 후 정삭 내 또는 정삭 주변으로 바늘을 삽입하여 주사기를 흡인(aspiration)하여 혈관이 아닌 것을 확인하고 이상이 없으면 국소 마취제 용액(리도카인(Lidocaine) 1또는 2%, 일반적으로 10~20 mL 정도)을 천천히 주입한다. 통증 완화를 위해 여러 각도로 주입하거나, 바늘을 빼면서 주입할 수도 있다. 좀 더 안전한 주입을 위해서 유도초음파를 사용할 수도 있다.
수술 방식은 음낭을 transverse 절개(절개하는 피부에도 리도카인 마취를 시행)를 통해 열고 고환을 노출시켜서 꼬인 정삭을 풀어준 후 음낭의 안쪽 벽(dartos fascia)에 비흡수성 봉합사(non-absorbable sutures)를 사용하여 고정한다 [24]. 일반적으로 고환의 가장자리 여러 곳(최소 3~4곳)에 봉합사를 걸어 음낭 벽에 단단히 부착시킨다. 이는 고환이 음낭 내에서 자유롭게 움직여 다시 꼬이는 것을 방지하기 위함이다(bell clapper deformity 교정). 고환 염전은 양측성 기형으로 인해 발생하는 경우가 많으므로, 재발을 막기 위해 반대쪽 정상 고환도 동일한 방식으로 고정하는 것이 표준 지침이다. 여러 부검 연구 및 수술 중 관찰 결과, bell clapper deformity는 높은 확률(66%~100%)로 양측성(bilateral)인 것으로 확인되었고 특히 급성 고환 염전으로 수술 받는 청소년 및 성인 환자의 경우, 반대쪽(아직 염전이 발생하지 않은) 고환에서도 높은 확률(78%)로 이 기형이 발견되었다 [25,26].
수술을 결정하고 병변을 열었을 때의 판단은 매우 중요하다. 대체로 비뇨의학과 의사는 정상적인 고환을 자주 접하기 때문에 고환의 변색이나 부종 양상을 쉽게 감지할 수 있다. 급성 통증부터 얼마나 시간이 흘렀는지와 탐색술 후 고환의 상태에 따라서 고정 또는 제거를 선택할 수 있다.
2.4. 고환염전의 진단 및 치료 과정에서의 법적인 분쟁 및 리스크
고환염전 치료와 관련된 법적 분쟁은 고환염전의 진단 및 치료가 지연되어 고환 적출 등 악결과가 발생한 경우, 의료진의 과실 유무를 다투는 손해배상 청구의 형태로 나타난다. 의료행위 당시의 의학 수준, 환자의 증상 호소 내용, 진료기록 등을 종합적으로 고려하여 의료진의 주의의무 위반 여부 및 인과관계를 판단하게 된다. 고환염전 관련 판례는 의료진의 과실을 인정한 사례와 부정한 사례로 나뉘며, 주로 환자의 증상 호소 내용과 이를 바탕으로 한 의료진의 감별진단 의무 이행 여부가 핵심 쟁점이 된다.
가. 의료진의 과실을 인정한 판례
법원은 의료진이 고환염전을 의심할 만한 상황이었음에도 필요한 검사나 조치를 소홀히 한 경우 과실을 인정하는 경향이 있다.
*인천지방법원 2019. 7. 12. 선고 2017가단256292 판결 [손해배상(의)]: 환자가 복통으로 내원하여 급성 충수염 의증으로 수술을 받았으나, 복부 CT상 충수염 소견이 명확하지 않았음에도 다른 질환(고환염전)을 감별하기 위한 조치를 취하지 않은 과실을 인정하였다. 또한, 수술 후 환자가 음낭 부종 등을 호소하며 고환염전이 의심되는 상황에서도 초음파 검사를 지연하는 등 치료를 지연한 과실이 있다고 보아 병원의 손해배상 책임을 인정(책임 50% 제한)하였다.
*서울중앙지방법원 2019. 7. 23. 선고 2018가단5033308 판결 [손해배상(의)]: 고환 통증으로 응급실에 2차 내원한 13세 환자에 대해, 고환염전 호발 연령임을 고려하여 초음파 검사 등을 통해 감별진단을 했어야 함에도 별다른 검사 없이 돌려보낸 것은 진단 지연의 과실에 해당한다고 판단했다. 이로 인해 환자가 고환을 보존할 기회를 상실했다고 보아 병원의 책임을 80% 인정하였다.
나. 의료진의 과실을 부정한 판례
반면, 환자가 고환 통증 등 고환염전의 특징적인 증상을 명확히 호소하지 않고 복통 등 비특이적 증상만을 호소한 경우, 의료진이 고환염전을 즉시 진단하지 못했더라도 과실로 보기 어렵다고 판단한 사례가 다수 있다.
*서울남부지방법원 2023. 11. 24. 선고 2021가단270931 판결 [손해배상(의)]: 환자가 하복부 통증으로 내원하여 위장염 진단을 받았고, 진료기록부상 고환 통증을 호소한 기록이 없는 사안에서, 의료진이 고환 질환을 먼저 의심하여 정밀검사를 시행하지 않았더라도 진단상 과실로 보기 어렵다고 판단하였다. 환자가 고환 통증을 호소한 시점은 이미 고환 괴사가 상당히 진행되었을 가능성이 높아, 설령 진료 지연이 있었더라도 악결과와의 인과관계를 인정하기 어렵다고 보았다.
*수원지방법원 2019. 11. 28. 선고 2019나63980 판결 [손해배상(의)]: 소아청소년과 의원에서 하복부 통증만을 호소한 환자에게 장염 진단을 내린 것에 대해, 고환 통증 호소가 없었던 이상 소아과 의사가 고환염전 가능성을 우선적으로 고려하기는 어렵다는 감정 의견 등을 토대로 의료진의 과실을 부정하였다.
*서울동부지방법원 2017. 2. 3. 선고 2014가단134935 판결 [손해배상(의)]: 복통과 구토 증상만으로 내원한 환자에 대해 고환염전을 진단하지 못했더라도, 환자 측이 고환 통증을 전혀 언급하지 않은 이상 진료상 과실로 보기 어렵다고 판단하여 원고의 청구를 기각하였다.
다. 의료 소송의 주요 쟁점
고환염전 관련 의료소송의 주요 쟁점으로 법원은 환자가 내원 당시 고환 통증, 부종 등 고환염전의 특징적인 증상을 명확히 호소했는지를 가장 중요한 판단 기준으로 삼았다. 이때, 환자의 주장보다는 진료기록부의 기재 내용이 객관적인 증거로 더 중요하게 작용한다. (서울남부지방법원 2023. 11. 24. 선고 2021가단270931 판결, 수원지방법원 2019. 11. 28. 선고 2019나63980 판결, 서울동부지방법원 2017. 2. 3. 선고 2014가단134935 판결)
환자가 복통, 구토 등 비특이적 증상만을 호소한 경우, 의료진이 고환염전을 즉시 의심하지 못했더라도 과실로 인정되지 않을 가능성이 높다. (서울남부지방법원 2023. 11. 24. 선고 2021가단270931 판결, 수원지방법원 2019. 11. 28. 선고 2019나63980 판결, 서울동부지방법원 2017. 2. 3. 선고 2014가단134935 판결)
비록 환자가 고환 통증을 직접 호소하지 않았더라도, 다른 검사 결과(예: 충수염 의심 CT에서 명확한 소견이 없는 경우)나 환자의 연령(사춘기) 등 고환염전을 의심할 만한 다른 정황이 있다면 감별진단을 위한 추가 검사를 시행할 주의의무가 발생할 수 있다. (인천지방법원 2019. 7. 12. 선고 2017가단256292 판결)특히 동일 증상으로 재내원한 경우에는 초진 때보다 더 세심한 주의와 적극적인 검사가 요구되며, 이를 소홀히 하면 과실로 인정될 가능성이 커진다. (서울중앙지방법원 2019. 7. 23. 선고 2018가단5033308 판결)
*인과관계 및 책임 제한
의료진의 진단 지연 등 과실이 인정되더라도, 그 과실이 없었더라면 고환 적출이라는 악결과를 피할 수 있었음이 입증되어야 한다. 만약 환자가 증상을 늦게 호소하여 내원 당시 이미 ‘골든타임’을 놓친 상태였다면, 의료진의 과실과 악결과 사이의 인과관계가 부정될 수 있다. (서울남부지방법원 2023. 11. 24. 선고 2021가단270931 판결)
과실과 인과관계가 모두 인정되더라도, 고환염전의 비특이적 초기 증상, 질병의 급격한 진행 속도, 환자 측의 기여(증상 호소 지연 등) 등을 고려하여 병원의 책임이 일부 제한되는 경우가 많다. (인천지방법원 2019. 7. 12. 선고 2017가단256292 판결, 서울중앙지방법원 2019. 7. 23. 선고 2018가단5033308 판결)
*설명의무 위반
고환염전이 의심되거나 진단된 상황에서 응급수술의 필요성, 예후, 치료 지연 시 발생할 수 있는 고환 적출 가능성 등에 대해 설명하지 않았다면 설명의무 위반이 문제될 수 있다. (인천지방법원 2019. 7. 12. 선고 2017가단256292 판결)
다만, 진단 자체가 다른 질병이었고 그 진단 과정에 과실이 없다고 판단되면, 진단되지 않은 고환염전에 대한 설명의무 위반은 성립하기 어렵다. (서울중앙지방법원 2019. 7. 23. 선고 2018가단5033308 판결, 서울동부지방법원 2017. 2. 3. 선고 2014가단134935 판결)
라. 1차의료기관 비뇨의학과 의사의 방어의학적 고려사항
국내 판례와 해외 의학·법의학 연구를 종합하면, 고환염전과 관련된 법적 분쟁의 핵심 쟁점은 ① 초기 진료 단계에서의 감별진단 의무(고환염전을 염두에 두었는지 여부), ② 음낭 진찰 및 진료기록의 충실성, ③ 전원과 협진 및 수술 탐색에 대한 판단과 그 시기, ④ 설명의무 이행 여부로 정리할 수 있다. 미국 대형 배상보험사의 고환염전 사건을 분석한 Matteson 등의 연구에서, 비뇨의학과 의사가 피고로 포함된 39건 중 67%에서 배상금이 지급되었고, 주요 과실로는 진단 오류(74%), 전원 또는 의뢰 지연(48%), 영상검사 부재(19%), 수술 탐색 지연 또는 미시행(13%), 기록 조작(10%) 등이 지적되었다 [28]. 또한 튀르키예 국립 법의학위원회(the Council of Forensic Medicine of the Turkish Republic)에 회부된 고환염전 환자 53명을 분석한 연구에서도, 첫 내원 시 음낭 진찰 미실시(20.8%), 도플러 초음파 미실시(66%), 급성 음낭 통증을 비특이적 복통·장염·요로감염 등으로 오진한 경우가 많았으며, 평균 진단 지연 시간은 59시간으로 보고되었다 [29].
이러한 해외 자료와 국내 판례를 함께 고려하면, 법원은 ‘당시의 의학 수준에서 고환염전을 합리적으로 의심할 수 있었는지, 그에 상응하는 진찰과 검사가 이루어졌는지, 그리고 그 과정이 진료기록에 일관되게 남아 있는지’를 중심으로 의료진의 과실 및 인과관계를 판단하고 있음을 알 수 있다.
따라서 비뇨의학과 의사가 고환염전을 진료하면서 법적 분쟁의 위험을 줄이기 위해서는 다음과 같은 원칙을 실천하는 것이 중요하다.
첫째, 연령, 증상 등의 임상 양상을 고려하여 고환염전에 대한 감별진단을 포함해야 한다. 젊은 남성, 특히 사춘기 남아·청소년이 갑작스러운 하복부 통증, 서혜부 통증, 구역·구토 등을 호소하는 경우, 설령 환자가 직접 “고환이 아프다”고 말하지 않더라도 고환염전을 중요한 감별진단으로 포함하고 음낭 진찰을 시행해야 한다는 것이 국내외 판례와 연구의 공통된 메시지이다.
둘째, 진찰과 의사결정을 둘러싼 과정을 구체적으로 기록해야 한다. 문진에서 고환 통증의 유무를 어떻게 확인했는지, 음낭·고환 촉진 소견, TWIST score 구성 요소, 도플러 초음파 여부와 판독 내용, 전원 또는 협진을 고려한 이유 및 보호자와의 대화 내용 등을 의료기록에 남기는 것은, 나중에 분쟁이 발생했을 때 ‘합리적인 임상의로서 할 일을 했는지’를 입증하는 가장 중요한 방어 수단이 된다.
셋째, 고환염전을 완전히 배제할 수 없는 상황에서는 지나치게 영상검사에 의존하여 시간을 지연시키기보다는, 신속한 전원 및 수술적 탐색을 선택하는 편이 법적으로도 더 안전할 수 있다는 점을 인식해야 한다. Matteson 등은 “결정적인 영상검사가 없거나 진단에 의문이 남는다면, 비뇨의학과 의사는 탐색술을 강력히 고려해야 한다”고 강조하면서, 실제 소송 자료에서도 늦게 내원하였더라도 초기 진료에서 질환에 대한 의심 부족이나 전원 지연 등이 책임을 인정하는데 중요한 근거가 되었다고 하였다 [28].
넷째, 고환염전이 의심되거나 진단이 내려진 후에는 응급수술의 필요성, 골든타임의 한계 및 수술장에서 고환 적출이 불가피할 수 있다는 점, 반대측 고환 고정의 필요성 등을 충분히 설명하고 동의를 구해야 하며, 이 역시 진료기록에 명시해야 한다. 이러한 원칙을 바탕으로, 1, 2, 3차 의료기관의 비뇨의학과 의사가 “의학적으로 타당한 진단과 진료 알고리즘”을 일관되게 적용하고, 그 과정을 명료하게 설명하고 기록한다면, 고환염전이라는 고위험 질환에서도 상당 부분 법적 분쟁을 예방하거나 최소화할 수 있을 것이다.
3. 결론
비뇨의학과 1차 의료기관에서 수술 및 인력에 대한 시스템이 갖춰져 있다면 고환염전 환자에 대해 고환고정술을 바로 진행하여 전원 및 병원간 이송의 시간을 빼앗기지 않는다. 이것은 고환을 살리는데 상당히 유리한 점이라 할 수 있다. 다만 신생아 및 영유아, 마취가 어려운 소아의 경우에는 수술 전후 관리 및 수술 시 전신마취가 필요하기 때문에 상급병원의 도움을 받는 것이 권고된다. 고환염전에 대한 진단이 애매한 경우 2차 의견(second opinion)을 구하거나 추가 검사를 위해서 빠른 전원을 고려해야 한다. 고환염전은 진단 및 수술적 결정이 종종 어렵고, 때로 좋지 않은 결과에 대해서 법적 분쟁이 발생할 만큼 중한 질환이지만 적극적이고 신속한 의료진의 판단이 환자의 고환 생존에 기여할 수 있다.
