1. 서론

남성갱년기 혹은 남성갱년기증후군은 발기부전과 더불어 남성 성기능과 관련된 대표적인 양대 질환이라 할 수 있다. 물론 이 둘의 대표 증상은 서로 중첩되지만, 별개의 질환으로 치료도 다르다. 발기부전을 치료하기 위한 대표적인 1차 치료제는 phosphodiesterase 5 inhibitor (PDE5) 억제제로서, 현재까지 sildenafil을 포함하여 대략 6가지 정도의 성분이 개발되어 사용되고 있다 [1,2]. 남성갱년기 치료에 사용되는 테스토스테론 제제도 다양한 제제들이 개발되어 있다. 남성갱년기 치료의 가장 중요한 원칙은 반드시 남성갱년기 증상을 호소하는 환자에서 혈청 테스토스테론치의 감소가 확인된 경우에 한해서 시작해야 한다는 것이다 [3,4]. 테스토스테론 보충요법을 할 때 가장 이상적인 호르몬 투여제는 혈중 테스토스테론의 농도를 생리적 상태와 가장 근접하도록 일정하게 유지하는 약물이다. 현재까지 피하 삽입제, 근육내 주사제, 경구용 제제, 경피 제제, 구강내 제제 등 다양한 투여 경로를 가진 제제들이 개발되었으며, 각 제제마다 다양한 약동학적 특성을 가지고 있다. 현재 국내에서는 주사제와 겔 제제가 사용 가능하다. 경구용 제제는 최근 생산이 중단되어 사용이 불가능하다. 이들 제제 중 어느 제제가 우월한지는 단언하기는 어렵다. 그러나 일반적으로 단기지속형 제제에서 시작하여 효과와 부작용을 확인한 후 장기지속형 제제로 전환하는 것이 추천된다 [4,5,6]. 저자는 남성갱년기 증후군의 치료에 사용되는 테스토스테론 치료제의 특징과 장단점을 소개하고자 한다.

2. 본론

2.1. 주사제

테스토스테론 에난테이트(testosterone enanthate) 주사제인 예나스테론(Jenasterone)은 2~3주 간격으로 250 mg을 근육 주사하는데, 혈중 테스토스테론치가 주사 초기에는 생리적 농도 이상으로 급격히 상승하고 이후에는 농도가 생리적 농도 이하로 떨어지는 단점이 있다. 이러한 단점을 개선시킨 테스토스테론 운데카노에이트(testosterone undecanoate) 주사제인 네비도(Nebido)는 3개월간 지속되는 효과를 보인다. 테스토스테론 운데카노에이트 250 ㎎/㎖으로 4 ml가 한 바이알로 되어 있으며 벤조산벤질/피마자유가 첨가물로 포함되어 있다. 약 1,000 mg을 10-14주마다 근육 주사로 투여한다.

2.2. 겔제제

경피용 제제로는 몸에 붙이는 패치는 사용 불편함과 부작용으로 더 이상 생산되지 않는다. 다만 피부에 바르는 겔제제가 국내에서는 사용 가능하다. 일반적으로 흡수를 향상시키고 생치 이용률을 증가시키기 위하여 알코올과 같은 첨가제를 사용한다. 과거에는 1% 겔(테스토겔)과 2%(토스트렉스) 두 종류가 있었으나 현재는 2% 겔(토스트렉스)만이 사용된다. 2% 겔은 약 3 g(테스토스테론으로서 60 mg)을 1일 1회 가급적 오전 동일 시간에 바른다. 깨끗하고 건조한 손상이 없는 피부에 도포해야 하며, 복부(적어도 10×30 cm 이상의 면적) 또는 절반씩 나누어 각 허벅다리 안쪽(적어도 10×15 cm 이상의 면적)에 바른다. 국소 이상 반응을 최소화하기 위해 복부와 허벅다리에 매일 돌아가며 바르는 것이 좋으며 음낭이나 성기를 포함한 다른 부위에의 도포는 피해야 한다. 펌프 횟수에 따라 겔의 분출 양 및 테스토스테론의 양이 달라진다. 1회 펌프 시 분출되는 겔의 양은 0.5 g(테스토스테론 10 mg)이다. 겔이 건조될 때까지 한 손가락으로 부드럽게 문지르고 도포 부위는 헐거운 옷으로 덮는다. 이 약을 사용한 후에는 손을 비누와 물로 씻어야 한다. 테스토스테론이 최적으로 흡수되도록, 목욕이나 샤워는 적어도 도포 후 2시간 이후에 한다.

가장 최근에 나온 테스토스테론 치료제는 비강내 점막에 바르는 나테스토 나잘 겔이다. 이 약의 권장 시작 용량은 1일 2회, 1회 투여 시 양쪽 콧구멍당 1번씩 분무한다. 1번 분무할 때 이 약 5.5 mg이 분무되며, 하루 총 22 mg 투여한다. 1일 2회 용법인 경우, 이 약은 최소 6시간 이상 간격을 두고 아침에 1회, 저녁에 1회씩 되도록 매일 같은 시간에 투약한다. 정해진 용량을 사용하기 위하여 환자가 펌프를 끝까지 누르도록 안내해야 한다. 1일 3회 용법인 경우, 이 약은 약 6–8시간 간격을 두고 아침에 1회, 점심에 1회, 저녁에 1회씩 되도록 매일 같은 시간에 투약한다. 음낭, 음경, 복부, 어깨, 겨드랑이, 팔 위쪽 등 다른 부위에는 사용하지 않는다.

2.3. 각 제제의 장단점

먼저 예나스테론 주사는 비용이 부담스럽지 않지만 2-3주마다 병원을 방문해야 하며, 주사 직후 생리적인 농도 이상으로 상승하는 시기가 있어 만성폐쇄성 호흡기 질환이나 울혈성 심부전증 환자에게는 혈전증 증가 위험을 가져오게 된다. 따라서 고령자나 심혈관 질환을 가진 환자라면 사용에 주의가 필요하다. 네비도 주사는 3개월 마다 주사하므로 편리하지만, 비용이 고가이며, 주사 부위의 통증을 호소하는 분이 간혹 있을 수 있다. 1차성 저성선증 환자에서 여명기간 동안 테스토스테론 보충요법을 지속해야 하는 경우 알맞은 제제이다. 겔제제는 매일 투여하기 때문에 생리적 농도에 가장 근접할 수 있다는 장점이 있고, 부작용 발생시 즉각 투여 중단이 가능하다. 그러나, 몸에 바르는 겔의 경우 겨울철에 내의를 즐겨 입는 한국 노인의 생활 습관에 잘 맞지 않고, 바른 후 흡수 때까지 기다려 한다는 점, 그리고 상대자에게 피부 접촉을 통한 전파가 가능하다는 우려가 있다. 코에 바르는 겔제제는 코점막에 도포하기 때문에 성관계시 상대자에게 피부 접촉에 의한 전파 우려가 없다. 인체내의 테스토스테론 수치를 생리적 농도로 유지시켜 주면서 시상하부-뇌하수체-성선축에 영향을 비교적 적게 준다고 알려져 있어, 정자 형성능에 대한 악영향이 가장 적으며, 주사제에 비해 적혈구증가증(polycythemia)의 발생율이 낮다 [7].

저자는 최근 640명을 대상으로 10년간 남성갱년기로 테스토스테론 치료를 받은 환자들을 추적하여 각 제제들의 복약 순응도를 조사하였다. 테스토스테론 투여를 시작한지 1년째 치료를 지속하는 비율은 약 75.9%로 비교적 높았다. 치료를 중단하는 이유로는 사용시 불편함, 비용부담, 부작용 및 효과 부족 순이었으며, 치료 중단의 이유는 각 제제마다 다양했으나, 네비도가 치료 지속율이 가장 높은 것으로 나타났다 [8]. 각각의 제제에 대한 간략한 비교는 표 1에 정리해 두었다.

2.4. 테스토스테론 치료제 선택요령

그렇다면 어떤 방법으로 테스토스테론 치료제를 선택하는 것이 좋을까? 진료지침을 토대로 제안하자면, 우선 시작은 단기 주사제나, 겔 제제를 통해 환자에게서 효과를 확인하고 부작용 발생 유무를 파악한다 [4]. 치료 후 효과가 확인되고, 부작용이 없다면 장기간 치료에 적합하고 생리적 농도에 근접하게 혈중 테스토스테론 치를 유지해 줄 수 있는 장기 지속 형 주사로 전환을 고려해 본다. 치료 후 혈중 테스토스테론 농도의 과도한 상승에 따른 부작용이 우려되는 환자에서는 투여 용량의 조절이 가능하고, 혈중 농도가 안정적으로 유지될 수 있는 겔 제제로 시작을 하는 것이 추천된다. 반면, 혈중 테스토스테론 농도의 저하가 심하고 적혈구 용적률 (Hematocrit)이 정상 범위이며, 갱년기 증상과 성기능 장애가 뚜렷한 분이라면 주사제를 처음부터 사용하는 것이 빠른 증상 개선에 도움이 될 것으로 판단된다. 테스토스테론 치료에 효과를 보이고, 치료 의지가 있는 환자에서는 장기 지속형인 네비도 주사로 안정적으로 치료를 지속하는 것이 좋다.

3. 결론

남성갱년기 치료에서 가장 이상적인 약제는 혈중 테스토스테론의 농도를 생리적 상태와 가장 근접하도록 일정하게 유지하는 약물이다. 현재까지 피하 삽입, 근육내 주사, 경구복용, 피부나 점막에 바르는 방식 등 다양한 투여 경로를 가진 약제들이 개발되었으며, 각각의 약동학적 특성을 가지고 있다. 현재 국내에서는 주사와 겔(피부 및 코 점막) 제제가 사용이 가능하다. 이들 제제 중 어느 것이 가장 우수하다고 단순하게 말하기는 어렵다. 그러나, 일반적으로 단기지속형 제제를 먼저 시도해 보고 효과와 부작용을 확인한 후 장기지속형 제제로 전환하는 것이 추천된다. 의사들은 각 약제들의 특징과 장단점을 충분히 파악한 뒤에, 환자의 치료 계획, 복약 순응도, 사용 편의성 등을 고려하여 약물을 선택하는 것이 좋다.