1. 서론
신장초음파의 목적은 1) 종괴의 유무를 발견하고 감별하는 것 2) 수신증 여부를 확인하는 것 3) 신장의 크기와 혈류, 형태학적 변화 및 에코를 평가하여 신실질질환 여부를 판정하는 등의 목적이 있고, 시행에 따른 절대적 금기증은 없다.
신장의 평가에 있어서 초음파 검사가 타 검사에 비해서 유용한 점은 1) 신독성이 있는 조영제를 사용하지 않고도 평가가 가능 2) 실시간 영상이 가능 3) 도플러 검사로 혈류 평가에 용이 한 점들이 있겠으나, 단점으로는 초음파 자체가 검사자에 대한 의존성이 큰 주관적인 검사이고, 특히 신장에서 위양성병변(pseudolesion)을 만들 가능성이 높기 때문에 정확한 검사법과 적절한 해석이 필요하다.
정상 신장은 평균 약 11 cm의 길이이며, 초음파에서 측정한 신장길이는 9에서 13 cm까지 정도의 범위로 보일 수 있다. 그러나 환자의 나이, 체형, 성별, 자세 등에 의해 달라질 수 있으며, 9 cm 미만인 경우에는 만성신장질환을 강하게 의심하여야 한다. 주의할 점은 초음파의 탐촉자가 정확히 신장의 장축에 일치하여야 가장 긴 축을 측정할 수 있다는 점이다. 신장초음파 만을 위해서라면 NPO는 요구 되지는 않지만, NPO를 시행하는 경우 보다 넓은 sonic window를 확보할 수 있다.
환자의 우측신장을 검사할때는 좌측이 아래로 내려간 decubitus position으로, 좌측 신장을 검사할때는 우측이 내려간 decubitus position으로 검사하는 것이 sonic window에 유용하다.
스캔시에는 최장축을 포함한 관상면을 촬영하고, 다시 축상면으로 신장의 끝에서 끝까지 빠지지 않고 스캔하는 것이 중요하다. 우측신장을 스캔할 때에는 반드시 관상면에서 간과 같이 찍어서 간의 에코와 신장의 에코를 비교할 수 있게 하여야 한다. 회색조 초음파(gray scale ultrasonography)가 끝나면 컬러(color) 혹은 출력 도플러(power doppler) 검사를 시행하고, 분음도플러(spectral doppler) 검사를 시행하여야 한다.
2019년부터 적용된 비뇨기초음파검사 요양급여 산정요건에서는 신문(renal hilum)을 포함하는 좌우신 각각의 관상면 스캔, 상부, 중간부, 하부 횡스캔이 포함되어야 하고, 부신의 종괴가 있을 경우 종괴를 포함시켜야 한다. 또한 판독소견서에서는 신장실질의 에코, 신장의 크기, 신장의 국소병변(낭종, 고형종괴 등) 유무, 수신증 유무, 부신이상 유무가 기술되어야 한다.
2. 본론
2.1. 정상 초음파소견
회색조 초음파(gray scale ultrasonography) 에서 확인하여야 할 신장의 소견은 크기, 모양, 에코의 정도, 종괴 및 수신증 여부 등이 있겠다. 신장의 모양은 smooth하여야 하며 피질의 결손이 있거나 울퉁불퉁할 경우 만성 신우염 등을 의심할 수 있다. 신장의 피질은 수질보다 약간 에코가 높고, 신장 동(renal sinus) 는 주변 지방조직과 비슷한 정도로 매우 높게 보인다. 신수질의 에코가 낮기 때문에 이 낮은 에코를 낭종 등으로 오인하지 말아야 한다. 신장 피질 에코의 평가는 특히 신실질질환의 진단 및 감별에 중요한데, 정상적으로는 간과 같거나 좀 낮은 경우가 많다. 신장 피질의 에코가 간보다 높은 경우에는 신실질질환을 의심할 수 있다.
컬러 도플러(color doppler) 초음파 검사에서는 신장 내 혈관을 확인할 수 있으며, 출력 도플러(power doppler) 초음파 검사는 좀 더 작은 혈관을 볼 수 있어 민감도가 증가하지만 혈류방향은 알 수 없는 단점이 있다. 컬러 도플러에서 신장 전체에 고른 혈류가 있는 지를 확인하는 것이 필요하지만, 환자의 체형, sonic window의 확보 등으로 인해 혈류가 낮게 측정될 수 있으므로 주의하여야 한다.
분음 초음파 검사(spectral doppler) 에서는 신장 동맥의 혈류 스펙트럼을 평가할 수 있다. 주로 측정하는 부분은 신장의 상극, 중극, 하극의 interlobar 혹은 arcuate artery에서 각각 측정한 후 이의 평균을 얻는 것이 좋다. 신장은 대표적인 고혈류 및 저혈관저항을 가지는 장기로서 이완기에도 상당한 혈류가 유지되어 있다. 저항지수(resistive index)는 (Maximal Systolic velocity- end diastolic velocity)/ maximal systolic velocity로 계산하게 되고, 정상은 0.7 이하이어야 한다. 그러나 신장의 중심에서 측정할 경우 RI가 더 높게 측정될 수 있으며, 그 외 연령, 혈압, 맥박 수 등에 의해서 변화할 수 있으므로 평가에 유의하여야 한다.
2.2. 낭성 종괴의 진단 및 감별
단순낭종(simple cyst)은 성인에서 가장 흔한 신장종괴로서, 나이가 들수록 많이 발견되어 acquired disease로 생각된다. 정확한 병리기전은 미상이나, 아마도 distal convoluted tubule 혹은 collecting duct에서 tubular obstruction과 renal parenchymal ischemia에 의해 발생하는 것으로 이해되고 있다. 대부분은 무증상이나, 종괴효과, 염증, 출혈 등으로 인한 증상, 요관폐쇄 등을 일으킬 수도 있다. 고혈압과의 관련성도 보고되고 있지만, 정확한 인과관계는 알려져 있지 않다. 초음파 소견은 둥글거나 타원형의 종괴로 외연이 명확하고 smooth하며, 내부음영이 없고, 후방음영증가를 보이는 것이 특징이다.
단순낭종에 infection이나 hemorrhage가 생기는 경우 이를 합병낭종(complicated cyst)라고 부르며, 외벽이 두꺼워 지거나, 격벽이 생기거나, 석회화가 되거나, 내부의 결절이 생기거나, 내부의 감쇄가 증가하거나, 조영증강이 되는 소견 등을 보이게 된다. 이와 같은 합병낭종은 cystic renal cell carcinoma와 구분이 쉽지 않기 때문에 중요한 임상적 의의를 가진다.
1986년 Bosniak이 낭종의 분류를 제창한 이후 Bosniak classification은 cystic renal mass의 구분에 가장 널리 이용되고 있다. 이는 CT를 기초로 한 classification system이며, category I, II, IIF, III, IV의 다섯 그룹으로 나눈다. 이 중 I (simple cyst), II (mildly complicated benign cyst) 는 observation을 하고, IIF (moderately complicated cystic mass)의 경우에는 추적 검사가 필요한 병변이다. III (indeterminate mass) 및 IV (cystic neoplasm)의 경우에는 수술 등 적극적 치료가 필요하다. Complicated hemorrhagic cysts, multilocular cystic nephroma 등은 Bosniak classification III에 해당한다. 2003년에 revision된 Bosniak classification은 septa의 모양, enhancement, calcification 등의 여부에 따라 다음과 같이 분류되어 있다.
표 1. Bosniak classification의 기준
2.3. 고형성 종괴의 진단 및 감별
고형성 신종괴(solid renal mass)의 감별에서 가장 중요한 감별은 신세포암(renal cell carcinoma, RCC)과 양성종괴의 감별이나, 실제로 gross fat이 있는 전형적인 혈관근육지방종(angiomyolipoma, AML)외에 다른 종괴와의 감별은 초음파뿐 아니라 CT/MR 로서도 쉽지 않다. 따라서, 임상적으로 typical AML를 제외한 다른 고형성 종괴는 확진될 때까지 RCC에 준하여 수술적 치료를 계획하게 된다. 최근 영상기법의 발전으로, renal mass의 진단 당시 크기가 점점 더 작아지는 경향을 보이며, 이와 같이 작은 mass에서는 상대적으로 benign mass의 incidence가 더 증가함이 알려져 있어서, 일부에서는 적극적인 생검을 주장하기도 한다.
Typical AML는 초음파상 고에코를 보이며, CT/MR상에서 특징적인 fat을 확인할 수 있어 쉽게 진단 할 수 있다. RCC도 크기가 작을 경우 초음파상 고에코를 보일 수는 있으나, 초음파상 AML 만큼 높은 에코를 보이지는 않으며, 내부의 cyst (intratumoral cyst)나 저음영의 종양 주위 둘레(hypoechoic rim) 등이 있어, AML과 감별이 된다. RCC도 아주 드물게 fat을 가질 수는 있으나, 내부에 calcification이나 ossification이 있으면 AML를 rule out 할 수 있다. RCC의 크기가 크면 이와 같은 소견은 잘 보이지 않고 저음영이나 혼합음영의 큰 종괴로 보인다.
3. 결론
초음파는 많은 경우에서 신장질환을 평가하는 가장 손쉬운 imaging of choice이며 일차진료에서는 크게 세 그룹으로 결론 짓는 것이 좋다. 가장 먼저는 더 이상의 검사가 필요 없는 단순낭종, Bosnaik II이하의 합병낭종, 그리고 작은 전형적 AML 등이 있겠고, 그 다음에는 정기적 추적관찰을 요하는 Bosniak IIF의 합병낭증, 그리고 중간 크기(2-4 cm) 정도의 AML 등의 그룹이 있으며, 마지막으로는 3차 의료기관으로 의뢰가 반드시 필요한 종괴들인 Bosniak III 이상의 합병낭종, 혹은 4 cm이상의 AML, 그리고 전형적이지 않은 대부분의 고형성 종괴 등이 있겠다. 이의 정확한 감별진단을 위해서는 적절한 초음파검사 테크닉과 장비에 대한 이해, 정상소견, 그리고 위양성병변들을 배제할 수 있는 검사자의 능력이 필요하다.
